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Manejo de la Sífilis en Atención Primaria


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1 Manejo de la Sífilis en Atención Primaria O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A R 1 M F Y C T U T O R A : M A R I A J O S E M O N E D E R O M I R A C. S. R A F A L A F E N A E N E R O

2 Qué es la Sífilis? ETS Enfermedad sistémica Espiroqueta (Treponema pallidum) E.D.O.

3 Epidemiología

4 Tabla 2. Sífilis Casos declarados y tasas por habitantes. España Años

5 En el año 2009 se notificaron al sistema EDO casos de sífilis (tasas por habitantes en el conjunto de la población española de 5,53). Los datos de sífilis a lo largo de estos años muestran un ascenso en las tasas de incidencia desde 2,57 por habitantes en 1995 hasta 5,33 por en 2009.

6 Transmisión Vía sexual. Diversos factores: numero de relaciones, tipo de actividad sexual, morfología y distribución de las lesiones en la pareja afectada. Estadio Primario Secundario (el más contagioso)

7 Estadios de la Sífilis

8 Estadios de la Sífilis

9 Esquema evolutivo de la Sífilis Precoz Diagnostico y tratamiento del paciente con sifilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013

10 Historia natural de la Sífilis no tratada Diagnostico y tratamiento del paciente con sifilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013

11 Sífilis Primaria (Chancro sifilítico) Periodo de Incubación días Nº de lesiones Única / múltiple Induración No Dolor Si ++ Base Bordes Excavada Bien delimitados Secreción Exudado purulento hemorrágico Adenopatía Unilateral, dolorosa, puede abscesificar y fistulizar Paciente tipo: Varón, bajo nivel sociocultural, zonas urbanas.

12 Sífilis Secundaria Sintomática Cuadro Pseudogripal + Periodo de Incubación 1-6 meses. A partir de 8-10 semanas tras contagio pueden aparecer síntomas. Puede terminar de forma espontánea a los 2-3 meses. Evolución en brotes con espacios entre ellos de hasta 1-2 años. Exantema NO pruriginoso - Maculoso - Roseola - Papuloso- Sifílides - Descamativo Enantema: lengua en pradera segada (erosiones superficiales y circunscritas) Condilomas planos en zonas húmedas (muy contagiosos) Trastornos de pigmentación: hipohipercromia. Alopecia en parches. (en el 4%) Adenopatías Generalizadas

13 Lesiones maculopapulares de distribución palmar Fotografia tomada de Lesiones maculopapulares de distribución plantar. Fotografía tomada de: SAPD Lesiones papulosas localizadas en región dorsolumbar. Fotografía tomada de Elselvier. Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica. Vol. 21. Núm. 02. Febrero 2003 Alopecia en parches Fotografia tomada de Actasdermo.org.

14

15 Sífilis Secundaria Latente Período asintomático de duración variable, sólo diagnosticable por serología. Precoz, menos de 1 (CDC)- 2 (OMS) años desde el inicio. Tardía, más de 2 años desde el inicio, o de duración desconocida.

16 Sífilis Terciaria O etapa final, fase más destructiva. De 2 a 30 años después de la primo infección. Afecta a distintos órganos: Neurosífilis: parálisis, disminución de sensibilidad, sordera Sífilis cardiovascular, aneurisma Goma

17 Diagnóstico Demostración de T. pallidum en campo oscuro Pruebas Serológicas No treponémicas (inespecíficas) Treponémicas (específicas)

18

19 Pruebas No Treponémicas (reagínicas, cardiolipínicas o indirectas) VDRL y RPR + en 75% de sífilis primarias, sífilis latente y tardía + en casi el 100% de las secundarias sintomáticas. Los sueros positivos deben cuantificarse, la titulación se modifica con la respuesta al tratamiento. Se considera limite entre normal / patológico 1/8

20 FTA-ABS y THPA Pruebas Treponémicas Se positiviza al mes de contagio y se mantienen positivas tras tto correcto Permite trabajar con IgG e IgM (posibilita valorar la actividad de la enfermedad). Es + en un 90 % de los casos en cualquier estadio Confirman diagnóstico.

21 Nuevas: PCR ELISA

22 Interpretación Diagnóstica TR TT Interpretación Actitud - - Ausencia de Sífilis Sífilis primaria muy precoz Si sospecha muy clara volver a repetir al mes Sífilis Primaria Posible falso positivo Sífilis no tratada o mal tratada Sífilis tratada reciente Reinfección Sífilis primaria precoz Sífilis tratada Sífilis no tratada, latente o tardía Repetir a los días Contacto: < 1 año: S. precoz > 1 año: S. tardía TR: Test Reagínicos; TT: Test Treponémicos

23 En nuestro laboratorio: VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. RPR : Rapid Plasma Reagin. FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption. ELISA:Enzyme-Linked lmmunoabsorbent Assay IgG IgM

24 Tratamiento FASE TTO. DE ELECCION ALTERNATIVO -Incubación -Primaria -Secundaria -Latente precoz Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U en dosis única im. -Doxicilina 100mg/12 h x 14 d -Eritromicina 500mg/6 h x 14 d -Azitromicina. 1g de inicio + 0,5 g al día 10 d ó 2g dosis única. -Latente tardía -Terciaria/gomas -Desconocida Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im/semana x 3 semanas -Doxicilina 100mg/12 h o 200mg/24 h días -Eritromicina 500mg/6 h x 28 días. -Neurosifilis -Sífilis Cardiovasc. -Afectación ocular Penicilina G. Cristalina mill U iv /día x dias + Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im /semana x 3 semanas -Doxicilina 200mg/12 h x 28 días. -Ceftriaxona 2g iv o im al día x 14 días

25 Criterios de fallo terapéutico NY Desarrollo de nuevos signos o síntomas relacionados con la Sífilis: rash, goma, úlceras - Incremento de las pruebas no treponémicas x 4 (ej: RPR 1/4 aumenta a 1/16 ) - No disminución en 4 veces de las pruebas no treponémicas durante 2 años de seguimiento.

26

27 Cuándo sospecharlo? Ojo clínico. Ulcera genital (diagnostico diferencial). Exantema generalizado. Alopecia, trastornos de pigmentación cutánea. Personal de riesgo Inmunodeprimidos ITS previas Trabajadores del sexo ADVP

28 Anamnesis Exploración Física Serología

29 Datos generales sobre la historia medica del paciente. Antecedente de Sífilis. Existencia de test VIH previo. Anamnesis Vacunación de VHB y Hepatitis A en colectivo homosexual. Fecha ultima relación sin preservativo. Relaciones sexuales fuera de las habituales y/o de riesgo.

30 Debe incluir: Cavidad oral, zona genital y zona anal (buscando el chancro sifilítico). Exploración Física Palpación de adenopatías regionales. Observación de palmas y plantas, así como del tronco (para descartar lesiones sugestivas de secundarismo). Exploración neurológica (si se sospecha de Neurosífilis).

31 Batería de pruebas al paciente y pareja Sífilis Serología Hepatitis VHB VHC VIH

32 Cuando derivar? Cuando diagnostiquemos una sífilis latente de duración desconocida. VIH + con RPR/VRDL > 1/32 o con CD4 < 350 cél/ul. Sospecha de Neurosífilis. Ante la No regresión de los títulos serológicos al año de seguimiento.

33 Tratamiento y seguimiento FASE TTO. DE ELECCION ALTERNATIVO -Incubación -Primaria -Secundaria -Latente precoz Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U en dosis única im. -Doxicilina 100mg/12 h x 14 d -Eritromicina 500mg/6 h x 14 d -Azitromicina. 1g de inicio + 0,5 g al día 10 d ó 2g dosis única. -Latente tardía -Terciaria/gomas -Desconocida Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im/semana x 3 semanas -Doxicilina 100mg/12 h o 200mg/24 h días -Eritromicina 500mg/6 h x 28 días. -Neurosifilis -Sífilis Cardiovasc. -Afectación ocular Penicilina G. Cristalina mill U iv /día x dias + Penicilina G. Benzatina 2,4 mill U im /semana x 3 semanas -Doxicilina 200mg/12 h x 28 días. -Ceftriaxona 2g iv o im al día x 14 días

34 Puede existir fracaso terapéutico Control a los 6 y 12 meses (pruebas no treponémicas, RPR) Si VIH control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. RETRATAMIENTO: Penicilina G. Benzatina 2,4 millones de unidades im/semana x 3 semanas

35 Reacción de Jarisch-Herxheimer : Cuadro febril acompañado de cefalea y mialgias que pueden aparecer en las primeras 24 horas posteriores al tratamiento. Se recomienda vacunación de la hepatitis B, a paciente diagnosticado de sífilis (grado de recomendación A).

36 Bibliografía: Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SEMFYC. 3º edición. AMF-SEMFYC 2010;6(6): guia Sifilis. Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, Madrid: Centro Nacional de Epidemiología; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Internet]. Sexually Transmitted Diseases (STDs). Diagnostico y tratamiento del paciente con sífilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013.

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