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Infecciones de Transmisión Sexual con potencial de transmisión madre a hijo. El caso de la Sífilis. Guatemala, septiembre del 2013.


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1 Infecciones de Transmisión Sexual con potencial de transmisión madre a hijo. El caso de la Sífilis. Guatemala, septiembre del 2013.

2 Peeling et al. Nature Reviews Microbiology 4, S7 S19 (December 2006) doi: /nrmicro1569

3 Informe acumulado de actividades Clínica de Transmisión Vertical Emergencia Clínica de Infecciosas Hospital Roosevelt 18 de Agosto 2006 a Sep 2012

4 Resultados Número de Consultantes atendidas en Clínica de Transmisión Vertical Emergencia Hospital Roosevelt, agosto 2006 a septiembre 2010 Años VIH VDRL AgHB Negativo Total Prevalencia VIH * Total * total de consultantes registradas en base son las que se utilizan para análisis de datos. Datos sujetos a cambio por limpieza de datos Fuente: Hojas de registro diario.

5 Incidencia de ITS detectada en Consultantes atendidas en Clínica de Transmisión Vertical Emergencia Hospital Roosevelt agosto 2006 a septiembre

6 Informe acumulado de actividades Clínica de Transmisión Vertical Consulta Externa Clínica de Infecciosas Hospital Roosevelt 19 de Septiembre 2002 a septiembre 2012

7 Incidencia de ITS detectadas en Consultantes atendidas en Clínica de Transmisión Vertical Consulta Externa Hospital Roosevelt Set a Sep 2012

8 Consideraciones de Tamizaje en poblaciones especificas Mujeres embarazadas: VIH, Hepatitis B y Sífilis. Chlamydia y Neisseria gonorroehae Herpes genital. Trabajadoras comerciales del Sexo: VIH Hepatitis B y Sífilis: 2 veces por año. Chlamydia y Neisseria gonorroehae Personas Viviendo con VIH SIDA: Tamizaje semestral o anual: Sífilis, Papanicolau Hombres que tienen sexo con Hombres: Papanicolau anal Cultivos o detección de Antigenos en Faringe y Anal.

9 Sífilis

10 Estadios clínicos de la Sífilis Temprana: Primaria: Ulcera no dolorosa + linfadenopatía. Desapercibida en mujeres. Cura sola sin tratamiento. Secundaria: 25-30% de las agudas no tratadas. Latente temprana: Menos de 1 año. Asintomática. Tardía: Latente tardía: Mas de 1 año. Asintomática. Terciaria: años: SNC, Cardiovascular, ocular, Osteo - articular, Gomas, etc.

11 Test de Sífilis Basados en respuesta IgG (reaginas) contra lípidos y fosfolipidos (comunes a mitocondrias). Germen no cultivable. Crece en Testículos de Conejo. Test treponemicos (TT) y No treponemicos (NT): No treponemicos: VDRL, RPR, ART, TRUST, etc. Treponemicos: FTA-ABS, MHA-TP

12 Test de Sífilis - Test NO Treponemicos (NT): - Por altas tasas de Falsos + se requiere titular: - Enfermedades Infecciosas: Paludismo, Dengue, rubéola, etc. - Enfermedades autoinmunes: LES: 12 15% - VDRL falso + persistente: Vigilar x desarrollo de LES. - Enfermedades crónicas: Cirrosis. - Usuarios de Drogas endovenosas: 10% - Embarazo: mas en multíparas. - Test Treponemicos (TT): - Raros casos Falsos + pero si en Autoinmunes o Brucelosis, otros Treponemas o Espiroquetas.

13 Desempeño de las pruebas por etapas en pacientes no tratados según CDC Método Sensibilidad Especificidad Primaria Secundaria Latente VDRL 78% 100% 96% 98% USR 80% 100% 95% 99% RPR 86% 100% 98% 98% TRUST 85% 100% 98% 99% septiembre de 2009

14 Desempeño de las pruebas por etapas en pacientes no tratados según CDC Método Sensibilidad Especificidad MHA-TP Primaria Secundaria Latente 76% 100% 97% 99% FTA-ABS 84% 100% 100% 97% ELISA EIA 93% 100% 100% 94% P. RÁPIDA % 94-98% Los sombreados no son estudios del CDC Septiembre de 2009

15 Interpretación de Test de Sífilis: NT y TT NT - TT -: No sífilis pasada o actual. NT + TT -: Falso + (NT títulos bajos) NT - TT +: Sífilis Primaria Sífilis Secundaria con prozona Sífilis tratada o resuelta Otras Espiroquetas. NT + TT +: Sífilis en cualquier estadio

16 Sífilis en emergencia RPR o Determine Positivo: Informe + Confirmar día hábil MHATP y VDRL con diluciones Positivo débil; Informar como tal. Confirmar día hábil Igual que en + Negativo Informe definitivo: Negativo

17 Algoritmo para dx de Sífilis

18 Test de Sífilis VDRL en títulos mayores 1:8 Raro Falso +. RPR en títulos mayores 1:16 Raro Falso +. Utilidad en tamizaje y seguimiento: Seguimiento cada 3 meses x 2 veces y luego cada 6 meses por meses. Estabilización o Negativizacion de títulos: 90% a los dos años luego de Tx Sífilis temprana. 75% a los dos años luego de Tx Sífilis tardía.

19 Sífilis en el embarazo Factores de Riesgo (CDC y OMS): Adicciones Trabajadoras del sexo Pobreza y falta de educación. Infección por VIH. Evolución del embarazo en sífilis: Mortinato y aborto. Muerte neonatal. Parto prematuro. Infección congénita y anomalías.

20 Riesgo de transmisión madre a hijo: Sífilis primaria y secundaria: > 50%. Sífilis latente temprana: 40%. Sífilis latente tardía y terciaria: 10%. UpToDate: marzo NEJM 1951: 245, 639 Obst Gynecol 1993, 50: 845 Obst Gynecol , 687.

21 Cuando aumenta el riesgo de transmisión? Tratamiento con Penicilina no completado al menos 30 días antes del parto. Parto antes de la semana 36. Títulos altos de VDRL o RPR antes del parto. Tasa de transmisión en no tratados con 3 dosis al menos 30 días antes del parto: 72%. Tasa de transmisión en tratados con 3 dosis de manera adecuada (> 30 días pre parto): 1-2%. Am J Obst and Gynecol. 2002; 186, 369. Clin Infect Dis. 2002; 35, S 200.

22 Consideraciones del Tratamiento de la Sífilis 25-50% de las parejas son + al momento del Dx. El tratamiento en embarazo asociado a mayor riesgo de Parto Prematuro. Transmisión madre a niño: Alta: Única droga eficaz en prevenir transmisión: Penicilina (probablemente Ceftriaxona podría ser igual) Reacción de Jarish -Herxheimer: Sífilis terciaria: 50% Sífilis Secundaria o latente: 100%

23 1. POSIBLES RESULTADOS Y SU INTERPRETACIÓN: VDRL + o RPR + diluciones < 1:8 y MHATP Negativo: NO SIFILIS. FALSO POSITIVO. NO TRATAMIENTO. VDRL + o RPR + diluciones > 1:8 y MHATP Positivo: SIFILIS SI TRATAMIENTO. VDRL + o RPR + diluciones < 1:8 y MHATP Positivo: Infección pasada. Paciente ya tratado. NO TRATAR. Requiere seguimiento de paciente y pareja. Algunas veces infección reciente, si hay historia o hallazgo úlcera genital. Seguimiento de Paciente en embarazo: VDRL o RPR cada 4-6 semanas y luego de resuelto el embarazo: VDRL o RPR cada 3-6 meses hasta 18 meses. Si en diluciones realizadas en controles de seguimiento, aumenta 4 veces: TRATAR. 4. VDRL + o RPR + diluciones > 1:8 y MHATP Negativo: Posible Sífilis o Enfermedad Auto inmune TRATAR en embarazo. 2. OPCIONES DE TRATAMIENTO: En personas no alergicas: Penicilina benzatínica: 2,400,000 UI IM cada semana x 3 semanas (Total 3 dosis). En Alérgicas: Eritromicina: 500 mg PO cada 6 horas x dias Azitromicina: 1 gramo PO cada 24 horas x 7-10 dias.: Instrumento de Diagnóstico, Prescripción y Seguimiento de SIFILIS. Hospital Roosevelt Unidad de enfermedades infecciosas. Departamento de medicina interna. Departamento de Gineco -Obstetricia

24 Tratamiento: Sífilis en embarazo Penicilina benzatinica 2,400,000 IM cada semana por 3 semanas. (Difícil establecer en asintomáticos si es latente temprana o tardía). NO olvidar test y tratamiento de la pareja. Establecer historia clara de alergia: Reacción anafiláctica previa. Preguntas clave: síntomas de supuesta alergia del pasado. Ha usado Amoxicilina?? Le ha causado problemas?? Alternativa: Desensibilizar: Guía de tratamiento ARV, procedimiento en servicio de salud ingresada. Excepcionalmente en embarazo: Ceftriaxone 10 dias: Datos limitados.

25 Seguimiento: Criterios de curación: Caída de al menos 4 veces el titulo de VDRL o RPR al mes 6 y 12. Seguimiento trimestral el primer año y semestral el año 2. Criterios de fallo o re-infeccion: No caida de los titulos Elevacion de los titulos. Manejo: Retratamiento Descartar afección del SNC u Oftalmologica. Co-infeccion con VIH:

26 Conclusiones en Sífilis La mayoría de los casos en el embarazo son asintomáticos. Debe continuarse el TVC universal para sifilis en la mujer embarazada. La tasa de transmisión en no tratados es alta. Debe aplicarse tratamiento completo a la madre preferentemente durante el embarazo y completar el tratamiento 30 días antes del parto. El seguimiento de la paciente, su pareja y el niño debe asegurarse. El tratamiento de Elección y efectivo sigue siendo la Penicilina benzatinica.

27 Preguntas??? Guatemala, septiembre 2013

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