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Prevención de la transmisión vertical de la sífilis


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1 Prevención de la transmisión vertical de la sífilis Dr. Félix Fich S. UDA de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Casos nuevos estimados De Sífilis en América Latina y el Caribe finales de 1997 en miles Centroamérica173 México 538 Caribe Inglés 70 Caribe Latino 239 Área Andina 795 Cono Sur 165 Brasil 948 Organización Panamericana de la Salud

3 OMS Lancet Infect Dis 2002;2: Un millón de embarazos por año con sífilis materna niños con sífilis congénita abortos o mortinatos partos prematuros con bajo peso USA 107/ nacidos vivos en / nacidos vivos en 2000 Moscú: sífilis en embarazadas: 0.02% en % en 1998 en republicas asiáticas: 1 a 2% embarazadas Rusia: 15 casos sífilis congénita casos sífilis congénita en 1999 Africa subsahariana: 2.5 a 17.4% embarazadas con sífilis Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

4 América latina: mujeres embarazadas con VDRL + no reciben tratamiento durante el embarazo Prevalencia de sífilis en embarazadas: 1% en Perú 6.21% en Paraguay Incidencia sífilis congénita 1.4 por nacidos vivos en El Salvador 12.0 por nacidos vivos en Honduras 0.1 por nacidos vivos en USA Chile 1990: 0.23 por nacidos vivos 1998: 0.31 por nacidos vivos Rev Panam Salud Pública 16(3);2004 Boletin N 4 ETS Minsal; Dic 01 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

5 Reducción de la incidencia a < 0.5 por nacidos vivos Cómo: Objetivos OPS (1995) > de 95% embarazadas infectadas deben hacerse exámenes y tratarse Prevalencia de sífilis en embarazo debe reducirse a menos de 1% Chile: sífilis en embarazada % % Rev Panam Salud Pública 16(3);2004 Boletin N 4 ETS Minsal; Dic 01 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

6 N ca sos sífilis e n embarazadas Serología reactiva en embarazadas y casos de sífilis en embarazada Chile Años N serologías reactivas en embarazadas Serol.reactivas en embarazada Sífilis en embarazadas**

7 Casos de sífilis congénita confirmados Vigilancia universal Chile casos 37 casos 29 casos N de casos

8 Distribución de casos de sífilis en embarazada según grupos de edad gestacional 3er trim., 8.9 2do trim 31.3 Vigilancia universal 2000 S/Inf 5.3 1er trim 54.5

9 Urgencia médica Sífilis en embarazo Riesgo de contagio fetal: 50 a 90% en sífilis primaria y secundaria 40-80% en sífilis latente precoz < de 30% en sífilis latente tardía Resultados Aborto 25% Mortinato 25% 50% de RN infectados (60% de ellos asintomáticos al nacer Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la madre igual 100% de RN sanos Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

10 Sífilis congénita Toda infección producida por T pallidum adquirida por el feto por vía transplacentaria durante el período de gestación desde una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada

11 Severidad de la infección in utero Antes de concepción o muy precozmente en embarazo: respuesta humoral, carga de Tp, < daño fetal Después del cuarto mes: carga de Tp, < respuesta humoral, > daño fetal muerte fetal o enfermedad grave Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

12 Sífilis congénita precoz Desde concepción hasta segundo año de vida -aborto - mortinato - lesiones cutáneas y mucosa - lesiones óseas (osteocondritis, epifisitis) - linfadenopatía generalizada - alteración curva crecimiento -anemia e ictericia - hepatoesplenomegalia -meningitis - uveítis, glaucoma, corioretinitis - GNF o S nefrótico - neumonía alba, miocarditis, ETC. Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

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16 Sífilis congénita tardía Después de segundo año de vida - gomas cutáneos, mucosos y óseos - hidrartrosis (articulación de Clutton) - tibias en hojas de sable - queratitis intersticial - molares en mora - perforación paladar duro - dientes de Hutchinson -neurosífilis - nariz en silla de montar - atrofia óptica -sordera Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

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24 Criterios de diagnóstico Sífilis confirmada en la madre durante el embarazo Serología reactiva de la madre RN: serología 4 títulos superior al de la madre Tratamiento inadecuado: - antibiótico distinto a penicilina - no cumplimiento de embarazada o parejas - no seguimiento serológico de la madre en gestación Criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos del RN Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

25 Laboratorio Tests serológicos: pueden deberse a traspaso pasivo de anticuerpos maternos VDRL/RPR: cuatro títulos mayores que la madre Tests treponémicos no son útiles en el RN. Después de 12 meses hace diagnóstico retrospectivo Microscopía campo oscuro Rx huesos largos al nacer y controlar al mes LCR Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

26 Estudio completo Todos los RN cuyas madres: Sífilis no tratada Tratada < de 4 semanas antes del parto Tratada con antibióticos distintos a penicilina Tratamiento incompleto No presentaron de serología un mes post tratamiento Seguimiento insuficiente Serología positiva sin control de embarazo Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

27 Evaluación del RN Examen físico completo VDRL en sangre y LCR Estudio citoquímico LCR Rx huesos largos Hemograma, función hepática y renal

28 Todo RN que presente: Tratamiento Evidencia de enfermedad activa VDRL positivo en LCR LCR: más de 5 leucocitos más de 40 mg proteínas/100cc VDRL en sangre 4 veces mayor que la madre Seguimiento al mes, 2, 3, 6 y 12 meses o hasta VDRL negativo

29 Medidas preventivas 1. Educación y pesquisa pre-concepcional especialmente en poblaciones de alto riesgo: antecedentes de ITS previas abuso de drogas y alcohol más de una pareja en último año parejas con conductas de riesgo ser portadora VIH adolescentes embarazadas embarazos anteriores no controlados 2. Control pre-natal. Enfasis en fomento y educación para la salud sexual Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

30 Medidas preventivas 3. Control serológico de la sífilis durante gestación y parto (VDRL/RPR) 1 er examen: primer control embarazo. Evitar citación diferida 2do examen: 28 semanas. Si primer examen fue después de 24 semanas el segundo debe tener 8 semanas de diferencia 3er examen: entre 32 y 34 semanas 4to examen: se reemplaza VDRL de cordón por VDRL de la madre al ingreso a la maternidad Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

31 Sensibilidad Suero materno: 94% Suero RN: 63% Cordón umbilical: 50% Toda mujer que ingresa por aborto o mortinato debe realizarse VDRL/RPR y si es reactivo derivar al CETS Pediatrics 1993;91:88-91

32 Caso probable Toda serología no treponémica reactiva en embarazada independiente del título Embarazada cuya pareja tenga serología reactiva Caso confirmado Embarazada con serología + y lesiones de sífilis Embarazada con serología + y pareja serología + Embarazada con VDRL/RPR + y FTA/MHA + Debe hacerse seguimiento serológico con VDRL/RPR mensual hasta el parto para detectar posible reinfección Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

33 Tratamiento Penicilina benzatina en una dosis Derivar al centro ETS: etapificar, confirmar, completar tratamiento, seguimiento Citar, estudiar y tratar contactos Sífilis primaria, secundaria, latente precoz (< de un año de evolución) Penicilina benzatina en una dosis por 2 semanas Sífilis latente tardía Penicilina benzatina en una dosis por 3 semanas Alergia a penicilina: eritromicina 500 mg/6 horas por 15 o 30 días Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

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35 Costo/beneficio pesquisa prenatal Países ricos con baja prevalencia de sífilis: conveniente Países pobres con malas estructuras de salud: inapropiado Alternativas: tratamiento masivo (Uganda) 1950 s: población con pian seroprevalencia > 10% tratamiento a todos población con pian seroprevalencia 5-10% tratamiento población alto riesgo Int J Dermatol 2000;39: Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

36 Control preconcepcional (exámenes) Control Prenatal Segundo VDRL: 28 sem Tercer VDRL: 34 sem Tratamiento pareja Protocolo derivacion a maternidad con Calificacion riesgo fetal - + Examen pareja y/o MHA-TP NOTIFICACION Control Prenatal Toma primer VDRL Inicio tratamiento Atención Primaria Control mensual Serología hasta momento del parto + Derivación CETS u otro F a l s o + Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

37 probable Niño tratado Seguimiento pediatría Protocolo derivación a maternidad con Calificación riesgo fetal Maternidad Niño no tratado Comité Sifilis Con riesgo Seguimiento Equipo multidisciplinario Seguimiento 3 a 6 meses confirmado Sin riesgo Notificación del caso

38 Sífilis Congénita Círculo vicioso No recursos No prioridad No información No servicios

39 Recursos Sífilis Congénita Circulo Virtuoso Prioridad Información Servicios

40 Supuestos Que la mujer se controla Que el médico solicita Que los resultados lleguen Que las mujeres vuelvan Que se las trata, notifica, educa y previene Que se busca las parejas

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