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Tratamiento empírico de las ITS en las salas de urgencias Resistencia de Neisseria gonorrhoeae en nuestro medio


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1 Tratamiento empírico de las ITS en las salas de urgencias Resistencia de Neisseria gonorrhoeae en nuestro medio Dra. Núria Borrell Solé S. Microbiología Clínica y CAITS HUSE

2 Aproximación sindrómica Úlcera genital Herpes genital: HVS Chancroide: Haemophilus ducreyi Sífilis: Trepoema pallidum LGV (Lymphogranuloma venereo): Chlamydia trachomatis Granuloma inguinal: Klebsiella granulomatis Uretritis Secreción vaginal

3 Úlcera genital CDC 2010 Presencia de vesículas Si No Cultivo vírico Serología sífilis Probable Herpes + Probable Sífilis Tratamiento Aciclovir Tratamiento: Penicilina - Revisión en 7-10 d - Considerar tratamiento de parejas sexuales y Counseling ITS + VIH - Screening VIH

4 Úlcera genital: Herpes Diagnóstico Clínica: dolor, vesículas, ganglios inguinales dolorosos bilaterales Toma de muestra para cultivo vírico Tratamiento 1 st episodio: aciclovir 400 mg/8h po x 10d o valganciclovir 500mg/12h po x 5d En VIH famciclovir 125 mg/12h po x 5d Recurrencias: aciclovir 800/12h mg po 5d Embarazo: mismo tratamiento Parejas sexuales Sintomáticas: mismo tratamiento Asintomáticas: counseling

5 Úlcera genital : Chancroide Diagnóstico Clínico: dolor, ganglios inguinales grandes y dolorososo (bubones) Laboratororio: exudado úlcera sospecha chancroide (cultivo, Gram) Tratamiento: azitromicina 1g po o ceftriaxona 250 mg im (dosis única) Embarazo mismo tratamiento Siempre tratar contactos sexuales últimos 10 d Alternativas: Eritromicina 500mg/6h po x 7d (válido en embarazo) Ciprofloxacino 500mg/12h po x 3d

6 Úlcera genital: Sífilis Diagnóstico Clínico Primaria: úlcera no dolorosa, adenopatías bilaterales no dolorosas Secundaria: fiebre, adenopatías generalizadas y rash cutáneo incluyendo palmas and plantas Manifestaciones tardías: cualquier sistema orgánico Neurosífilis: hirocefalia, meningitis +/- parálisis nervios craneales [II, VI, VII, VIII (pérdida audición aguda)] Laboratorio: pruebas treponémicas y no treponémicas Suero: RPR (+ tras 3-5 semanas de infección) 80% + en Primaria / 99% + en Secundaria / Seguimiento Falso +: embarazo, infección vírica, LGV, paludismo agudo, TBC, Lepra LCR: >5 leucos/mm 3 (linfocitos)/ proteínas N o ligero /VDRL+

7 Úlcera genital : Sífilis Tratamiento Primaria, Secundaria y Latente precoz (<1 año): Penicilina G benzatina UI im dosis única Alternativas en alergia a penicilina (menos efectiva) Doxiciclina 100 mg/12h po x 14d Ceftriaxona 1g/24h im x 10-14d Azitromicina 2g po dosis única Tratar contactos sexuales últimos 3 meses

8 Úlcera genital : LGV Diagnóstico Clínico: No dolorosa, gran adenopatía unilateral (bubón) Laboratorio: Estudio C. trachomatis en úlcera o material punción bubón Tratamiento: doxiciclina 100g/12h po x 21d Alternativa incluyendo embarazo Eritromicina 500mg/6h po x 21d Tratar contactos sexuales últimos 2 meses Azitromicina 1g po dosis única Doxiciclina 100g/12h po x 7d

9 Úlcera genital: Granuloma inguinal Diagnóstico Clínico: No dolorosas, no adenopatías iniciales (aparecen 1-2 meses pseudobubones) Laboratorio: Biopsia de úlcera para histológicamente visualizar cuerpos de Donovan Tratamiento Doxiciclina 100mg/12h po > 21d o hasta resolución Alternativas Eritromicina 500mg/6h po > 21d o hasta resolución (en embarazo considerar + gentamicin 1 mg/kg/8h iv) Azitromicina 1g /semanal po > 21d o hasta resolución Cotrimoxazol 800/160 mg/12h > 21d o hasta resolución Tratar solo contactos sexuales sintomáticos de los últimos 2 meses

10 Uretritis Uretritis gonocócica (UG) : Neisseria gonorrhoeae Uretritis no gonocócica (UNG): C. trachomatis Trichomonas vaginalis M. genitalium HSV U. urealiticum

11 Uretritis Clínica: exudado uretral mucoso o purulento, disuria, prurito uretral Laboratorio: Toma de muestra uretral para estudio ITS / Sedimento orina Tratamiento empírico UG+UNG ceftriaxona 250 mg im + azitromicina 1g po en dosis única Alternativas en alérgicos a betalactámicos: azitromicina 2g po dosis única Siempre tratar contactos sexuales últimos 3 meses Persistencia o recurrencia Considerar resistencia de C. trachomatis: doxiciclina 100 mg/12h po x 7-14d Reinfección Considerar otros agentes etiológicos: Trichomonas, Mycoplasmas y tratar con: metronidazole 2g po + doxiciclina 100mg/12h po x 7-14d

12 Consideraciones tratamiento N. gonorrhoeae Grupos de antibióticos útiles en N. gonorrhoeae Betalactámicos: cefalosporinas de 3ª generación Quinolonas Tetraciclinas Macrólidos: azitromicina (no estudiado de manera sistemática) En un 36% (2011) la única opción terapéutica según antibiograma fueron las cefalosporina de 3ª generación Incremento CMI en cefalosporinas de 3ª generación Condicionó desde 2009 el incremento de dosis de 125mg a 250mg Hoy en nuestro medio 19.6% de N. gonorrhoeae presentan bajo nivel de sensibilidad Tasas de S de N. gonorrhoeae condiciona elección de tratamiento empírico

13 Consideraciones tratamiento N. gonorrhoeae ECDC 2009

14 % de N. gonorrhoeae Sensibles en nuestro medio Penicilina Cefalosporin 3ª generación Ciprofloxacino Tetraciclinas Total cepas

15 Secrección vaginal Más difícil establecer una aproximación Sindrómica por: Baja sensibilidad en signos y sintomas de vaginitis vs cervicitis Presencia de infecciones asintomáticas CERVICITIS N. gonorrhoeae C. trachomatis INFECCIÓN VAGINAL Trichomonas vaginalis Vaginitis candidiasica (No ITS) Vaginosis bacteriana (No ITS)

16 Secreción vaginal Clínica Cervicitis: exudado mucopurulento (raro), cérvix erosionado o de sangrado fácil, sangrado intermenstrual o durante el coito Vaginitis: exudado vaginal, prurito Laboratorio: exudado vaginal ± exudado endocervical Vaginal: GRAM, hisopo exudado vaginal con medio transporte Endocervical: GRAM, hisopo exudado vaginal con medio transporte, vial para Mycoplasmas y vial para C. trachomatis Tratamiento sindrómico Sospecha cervicitis: ceftriaxone 250 mg im + azitromicin 1g po dosis única Vaginitis: metronidazole 2 g po ± clotrimazol vaginal 200mg/d x 3d

17 CONCLUSIONES Tratamiento empírico ITS ÚLCERA GENITAL Herpes: aciclovir 400 mg/8h po 10d o valganciclovir 500mg/12h x 5d Sífilis: penicilina G benzatina UI im dosis única Si sospecha LGV: doxiciclina 100mg/12h x 21d URETRITIS Tratamiento combinado UG+UNG: ceftriaxone 250 mg im + azitromicin 1g po dosis única No utilizar quinolonas como tratamiento empírico por alta tasa de R CERVICITIS = Uretritis ceftriaxone 250 mg im + azitromicin 1g po dosis única Toma de muestras antes de iniciar tratamiento empírico y remitir paciente para seguimiento y confirmación diagnóstica en AP o CAITS

18 BIBLIOGRAFÍA Alacalá B., Arreaza L., Salcedo C., Borrell N., Cacho J., Cuevas C, Sauca G., Vázquez F., Vázquez JA. Molcular characterization of ciprofloxacin resistance in gonococcal strains in Spain. Sex. Transm. Dis. 2003; 30: Bignell C European (IUSTI/ WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: Bouza E. Enfermedades de transmisión sexual. Protocolos clínicos S. E. I. M. C. Accesible on line

19 BIBLIOGRAFÍA Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2010; 59 (RR-12): Cole MJ., Unemo M., Hoffmann S., Chisholm SA., Ison CA., van der Laar MJ. The European gonococcal antimicrobial surveillance programme, Euro. Surveill. 2011;16 (42). Accesible on line Ohnishi M., Golparian D., Shimuta K., Saika T., Hoshina S., Iwasaku K., Nakayama S., Kitawaki J., Unemo M. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreteable gonorrhoea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. A. Agents Chemother. 2011; 55: Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M European Guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20:

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