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La Plata,. de... de 20. CONSENTIMIENTO INFORMADO: CRIOPRESERVACION Y ALMACENAMIENTO DE GAMETOS.


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1 Consentimiento nº:.. La Plata,. de... de 20. CONSENTIMIENTO INFORMADO: CRIOPRESERVACION Y ALMACENAMIENTO DE GAMETOS. Este consentimiento informado corresponde a:. (Historia Clínica Nº ) 1) INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE LA TÉCNICA DE CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS Definiciones Criopreservación: metodología que permite conservar gametos a bajas temperaturas (menos 196 grados centígrados), en nitrógeno líquido, mediante protocolos de congelación lenta o rápida (vitrificación). Gameto/s: entiéndase por gameto/s la/s célula/s masculinas o femeninas, denominadas en adelante espermatozoide y ovulo/ovocitos respectivamente, responsables de la reproducción. Objetivo El objetivo de la criopreservación es preservar la viabilidad futura de las gametas masculinas o femeninas u otras situaciones médicas o no médicas que lo requieran. Particularidades de la técnica Es una metodología de laboratorio que se puede aplicar a embriones, ovocitos y espermatozoides. Requiere del trabajo de profesionales especializados (personal técnico capacitado) con alto entrenamiento y se realiza en un laboratorio de alta complejidad.

2 Etapas del procedimiento Aquellos pacientes que realicen criopreservación de gametos, por normativa de los organismos de acreditación internacional, requieren de estudios infectológicos a la fecha del procedimiento: serología para VIH, Hepatitis B y C, CMV y VDRL. Metodológicamente, la criopreservación de gametos es una técnica de laboratorio en la cual se aplican diferentes protocolos de congelamiento celular lento o rápido (también llamado vitrificación). Beneficios Mantener gametos a muy bajas temperaturas conservando su viabilidad o potencialidad de generar embarazos, aumentar la efectividad de tratamientos y preservar la fertilidad. Riesgos Generales No supervivencia de los gametos en el descongelamiento, accidentes mecánicos por falla de materiales, siniestros o catástrofes naturales. En la actualidad, hay muchos niños nacidos luego de la transferencia de embriones producto de gametos congelados y no se ha observado aumento de malformaciones si se lo compara con la población general (4-8%). Se conoce que en el proceso de congelamiento/descongelamiento existe el riesgo de que los gametos no sean viables, existiendo por lo tanto la posibilidad de cancelar el tratamiento. Riesgos personales/personalizados: Debido a las características médicas, psicológicas y sociales de este caso particular, se podría asociar algún riesgo específico agregado, como puede ser:... Estadísticas de efectividad : Las tasas de sobrevida dependen de la calidad previa de la muestra. Información obtenida He tenido oportunidad de consultar al equipo profesional interviniente y aclarar las dudas con relación al tratamiento, sus riesgos, beneficios, y eventuales complicaciones en relación al procedimiento al que accedo. He leído y he comprendido la información brindada precedentemente en relación a la técnica a la que me someto. 2

3 He comprendido las explicaciones que se me ha facilitado en lenguaje claro y sencillo. He sido informada/o que todos los datos médicos relativos a este procedimiento son confidenciales, incluyendo la historia clínica, estudios complementarios y/o imágenes, conforme lo establecido en el articulo 2 inc. d de la ley sobre Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud modificada por la Ley N , Dto Reglamentario 1089/2012 y en los articulos 8 y 10 de la ley sobre Protección de Datos Personales. He sido informada/o que puedo obtener, en cualquier momento, copia de mi historia clínica, de conformidad con lo previsto en la Ley de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (arts. 12 y conc.) modificada por la Ley N , Dto Reglamentario 1089/2012 y la Ley de Protección de Datos Personales. He sido informada/o que datos no identificatorios sobre los resultados del presente tratamiento serán reportados a diferentes registros nacionales e internacionales con fines estadísticos y/o científicos, de conformidad con las leyes que así lo dispongan. 2) Aspectos legales. Objeto de la criopreservación: Se me ha informado debidamente y he comprendido que el propósito de la criopreservación es principalmente, la utilización de mis gametos a los fines de posteriores tratamientos de reproducción humana asistida para la consecución de un embarazo de conformidad con el artículo 57 del Código Civil y Comercial de la Nación. Almacenamiento: Se me ha informado debidamente y he comprendido que el mantenimiento de los gametos criopreservados importa erogaciones económicas a mi cargo, o a ser cubiertas por el sistema de salud según el caso y las condiciones que se establezcan en un contrato de almacenamiento que se anexa y forma parte del presente consentimiento informado (Ver anexo contrato de almacenamiento). Se me ha informado debidamente y he comprendido que para el caso de que no continúe abonando el cargo mencionado en el punto anterior, por el término de meses consecutivos, el centro se compromete a notificar fehacientemente el incumplimiento. Se me ha informado debidamente y he comprendido que pasados los.días de haber sido notificada/o y sin haber respondido al requerimiento del centro de salud, consiento que: (marcar lo que corresponda): 3

4 Los gametos criopreservados sean donados a otra pareja/persona con fines reproductivos. Los gametos criopreservados sean donados con fines de investigación. Cese la criopreservación de los gametos. Destino de los gametos criopreservados: Como los gametos pueden permanecer durante un tiempo prolongado criopreservados y en dicha etapa pueden presentarse diversas contingencias relevantes (revocación del consentimiento o voluntad de no continuar con el procedimiento de reproducción humana asistida y/o fallecimiento del paciente); consiento que en caso de darse alguna de estas situaciones: (marcar lo que corresponda): Los gametos criopreservados sean donados a otra pareja/persona con fines reproductivos. Los gametos criopreservados sean donados con fines de investigación. Cese la criopreservación de los gametos. Revocación del consentimiento: Se me ha informado debidamente y he comprendido que el consentimiento prestado puede ser revocado en cualquier momento, conforme lo establece el artículo 7 de la Ley de Acceso Integral a los Procedimiento y Técnicas Medico Asistenciales de Reproducción Medicamente Asistida y su Dto. Reglamentario 956/2013 (art.7) y el articulo 561 del Código Civil y Comercial de la Nación E n caso de revocarse, respecto de los gametos, se procederá de conformidad con lo previsto en el punto anterior. A tal fin, se debe notificar de manera fehaciente y por escrito al centro médico manifestando de manera expresa la voluntad de revocar el presente consentimiento. Es por ello que habiéndoseme puesto en conocimiento de la naturaleza, objetivo, beneficios, estadísticas, y eventuales riesgos del procedimiento, solicito, consiento y autorizo al centro médico a proceder a la criopreservación y almacenamiento de las gametas extraídas en el procedimiento de reproducción humana asistida realizado/a realizar el día.. en. El presente consentimiento se vincula con el contrato de almacenamiento de embriones que se anexa y forma parte del presente. (ver anexo contrato de almacenamiento). 4

5 3) Datos del paciente y médico Paciente: Apellido: Nombre: D.N.I: Fecha de nacimiento: Domicilio*: Teléfono de contacto: Correo electrónico: OBSERVACIONES: *Es responsabilidad del paciente notificar al centro médico sobre cualquier modificación del domicilio denunciado durante la criopreservación y el almacenamiento de las gametas. Caso contrario resultará válido éste a los efectos de lo que aquí se consiente. Para el supuesto de suscitarse conflictos judiciales en la interpretación del presente documento, acordamos someternos a la jurisdicción de los tribunales de.. Médico interviniente: Apellido: Nombre: D.N.I: Matrícula: En este acto se firman 3 (TRES) copias del presente consentimiento, de las cuales una de ellas es entregada al paciente firmante. 5

6 Firma paciente Firma médico y/o responsable d el centro de salud 6

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