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SIFILIS EN EL EMBARAZO


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1 Página: 1 de 6 1. DEFINICIÓN Conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos mediante las cuales se pretende reducir la incidencia de la enfermedad por medio de la detección y diagnóstico precoz, el suministro de tratamiento adecuado y oportuno a mujeres gestantes infectadas, y la reducción de la prevalencia de sífilis en mujeres en edad fértil. 2. OBJETIVO Prevenir la ocurrencia de sífilis congénita, permitiendo el diagnóstico precoz en las gestantes y ofreciendo un tratamiento eficaz y oportuno al recién nacido que evite las secuelas y la muerte. 3. EPIDEMIOLOGÍA En Latinoamérica se reportaron en el año casos nuevos de sífilis en adultos jóvenes. La prevalencia de sífilis en mujeres en embarazo en nuestro país oscila entre 4 7%. Las razones que se tienen a nivel mundial para el diagnóstico de sífilis congénita son: 81% sin tratamiento, con tratamiento inadecuado o no documentación de tratamiento durante el embarazo. 7% de madres con tratamiento adecuado pero sin respuesta sexológica. 6% de madres sin adecuada respuesta al tratamiento con recién nacido con signos positivos para sífilis congénita. Las pacientes con sífilis durante el embarazo que no reciben tratamiento, o este es inadecuado, tienen una probabilidad de terminar: Con un recién nacido con sífilis congénita: 70% Aborto espontáneo: 20 40% Feto muerto: 14 35% RCIU: 25% Parto pretermino: 28% La tasa de mortalidad perinatal es de 464 por 1000 nacidos vivos. 4. FACTORES DE RIESGO 1. ASOCIADOS A LA ADQUISICIÓN DE LA INFECCIÓN POR LA MADRE Contacto sexual de riesgo. Múltiples compañeros sexuales. Infección de transmisión sexual de cualquier tipo No control prenatal: oportunidad de riesgo 11 veces mayor en comparación con la paciente con adecuado control prenatal. Uso de drogas psicoactivas: 4 veces riesgo. 2. ASOCIADOS A LA TRANSMISIÓN VERTICAL Accesibilidad al control prenatal. Soporte familiar y social de la gestante. Comportamiento sexual de riesgo durante el embarazo: infección o reinfección. 5. ETIOLOGÍA La sífilis es producida por el TREPONEMA PALLIDUM, subespecie Pallidum, del orden de las Espiroquetas. Es un organismo espiral móvil no cultivable, el cual tiene como único hospedero natural al la especie humana.

2 Página: 2 de 6 6. FISIOPATOLOGÍA La sífilis no se modifica por el hecho de que ocurra en una mujer en embarazo. La cascada fisiopatológica es la siguiente: Transmisión: contacto sexual transfusiones sanguíneas. Invasión de mucosas intactas o piel con excoriaciones. Diseminación linfática o hematógena. Paso transplacentario (placentitis) Infección hematógena fetal. 7. HISTORIA NATURAL SÍFILIS PRIMARIA Se manifiesta 3 semanas después del contagio. Se caracteriza por una úlcera genital de 5mm a 2cm de diámetro, la cual es indolora y limpia. Presenta curación espontánea a las 3 8 semanas. SÍFILIS SECUNDARIA Se presenta 4 10 semanas después de la aparición del chancro. Es una infección sistemica con la aparicion de síntomas tales como: malestar general, fiebre, artralgias, astenia, adinamia y presencia de máculas en piel (palmas de las manos y plantas de los pies). Se resuelve de manera espontánea. SÍFILIS LATENTE Paciente seroreactiva, pero asintomática. Se divide en dos fases: TEMPRANA: si en el año inmediatamente anterior se documenta seroconversión, aparición de síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria, o al compañero sexual se le documentó sífilis primaria, secundaria o latente temprana. TARDÍA: sífilis latente > 1 año de duración o de duración desconocida. SÍFILIS TERCIARIA Se caracteriza por la presencia de afectación cardiovascular y gomas. NEUROSÍFILIS Se presenta en el 4 9% de los pacientes sin tratamiento. Se caracteriza por la afección del SNC manifestada por disfunción cognitiva, déficit motor y sensitivo, síntomas audiovisuales, parálisis de pares craneales o signos de meningitis.

3 Página: 3 de 6 8. DIAGNOSTICO La mayoría de las veces es serológico. Las pruebas sexológicas se clasifican en. 1. NO TREPONEMICAS: RPR VDRL Son pruebas que reaccionan contra el antígeno cardiolipina o difosfatidilglicerol del treponema. El RPR es más sensible y da títulos más altos. Se usan como pruebas de tamizaje y seguimiento. Sensibilidad: 60% para sífilis primaria y terciaria. Sensibilidad: 80 90% para sífilis secundaria. 2. TREPONEMICAS : FTA-ABS TP-PA Sensibilidad: 90% en sífilis primaria. Sensibilidad: 100% en los otros estadíos. Las lesiones de la sífilis primaria y secundaria pueden diagnosticarse por visualización directa de la bacteria con un microscopio de campo oscuro. La prueba de oro para el diagnóstico definitivo de sífilis es la inoculación en testículo de conejo (RIT). Una mujer embarazada seropositiva, con cualquier título, debe ser considerada como infectada, a menos que exista la documentación en la historia clínica de un tratamiento adecuado y los títulos serológicos hayan bajado secuencialmente. 9. TRANSMISIÓN PERINATAL La probabilidad y severidad del compromiso del feto y el recién nacido dependen del estadío de la sífilis de la madre (LEY DE KASSOWITZ). 1. Sífilis primaria o secundaria - Sífilis congénita: % - Mortalidad perinatal: 50% 2. Sífilis materna latente temprana - Sífilis congénita: 40% - Mortalidad perinatal: 20% 3. Sífilis materna latente tardía - Sífilis congénita: 10% 10. DETECCIÓN DE LA SÍFILIS EN LA MUJER EMBARAZADA Toda mujer debe recibir tamizaje serológico para sífilis en la primera visita prenatal. Para comunidades en las cuales la prevalencia es alta, como la nuestra, el tamizaje debe ser realizado además a la 28 semanas de gestación y en el momento del trabajo de parto. Adicionalmente debe hacerse el tamizaje en el puerperio si el parto no fue atendido en una institución de salud. En resumen para las TODAS las gestantes se realizarán como mínimo la serología en los siguientes momentos del control prenatal: Primera visita prenatal Semana 28 de gestación En el momento del parto

4 Página: 4 de DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASO CASO DE SÍFILIS GESTACIONAL Gestante con prueba serológica de tamizaje para sífilis reactiva en mas de 1:4 diluciones ó en menor dilución si ella tiene: Una prueba treponémica reactiva. Factores de riesgo como: pobre soporte social y familiar, dificultades de acceso a la atención prenatal, comportamiento materno sexual de riesgo. CASO DE SÍFILIS CONGÉNITA Recién nacido, mortinato o aborto de madre con sífilis gestacional tratada inadecuadamente o no tratada. TRATAMIENTO INADECUADO Administración de un antibiótico diferente a la penicilina o tratamiento suministrado con menos de 30 días antes del parto. 12. TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS GESTACIONAL Incluye aspectos esenciales como: tratamiento farmacológico, búsqueda de otras enfermedades de transmisión sexual y educación. Se debe garantizar además el tratamiento de todos sus contactos sexuales para evitar la reinfección. Debe iniciarse de inmediato después de obtener el resultado de la prueba presuntiva. 13. GUÍA DE ATENCIÓN DE LA SÍFILIS MATERNA DEL MINISTERIO DE SALUD 2000 El tratamiento farmacológico debe hacerse siempre con PENICILINA. El esquema depende de la edad gestacional al diagnóstico: 1. Si es > 34 semanas penicilina cristalina 4 millones UI endovenosas cada 4 horas por días. 2. Si es < 34 semanas el esquema se seleccionará según estadío de la enfermedad así: - Sífilis de evolución indeterminada, latente tardía o terciaria: Penicilina benzatínica 2.4 millones UI intramuscular cada semana por 3 dosis. - Sífilis primaria, secundaria o latente temprana: Penicilina benzatínica 2.4 millones UI intramuscular única dosis. - Neurosífilis: Penicilina cristalina 4 millones UI c/4horas por días. 14. GUÍA DE TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS MATERNA DEL CDC DE ATLANTA 2003 El tratamiento farmacológico debe hacerse siempre con régimen de penicilina. El tratamiento durante el embarazo consiste en el régimen de penicilina apropiado para determinado estadío de la enfermedad. La medicina evidencial es insuficiente para determinar o recomendar otros regímenes terapéuticos. 15. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS CONGÉNITA El tratamiento de elección es la penicilina y no existen otras alternativas que garanticen la curación de la enfermedad. Se recomienda Penicilina cristalina G acuosa UI/Kg/día en dosis fraccionadas cada 12hrs durante los 7 primeros días de edad, y cada 8 horas posteriormente hasta completar 14 días.

5 Página: 5 de 6 Se consideran los siguientes escenarios: 1. INFANTES CON ENFERMEDAD COMPROBADA - Examen físico anormal. - Test no treponémico 2 diluciones mayor que los títulos maternos. - Presencia del treponema en cualquier líquido o tejido fetal. - EVALUACIÓN Punción lumbar, hemograma, Rx de huesos largos, Rx tórax, pruebas hepáticas, examen oftalmológico y auditivo. - MANEJO Penicilina cristalina UI/Kg/d por 10 días I.V 2. INFANTES QUE TIENEN UN EXAMEN FÍSICO NORMAL Y UN TEST SEROLÓGICO CON TÍTULOS MENORES DE 2 DILUCIONES QUE LOS TÍTULOS MATERNOS Y: - La madre no fue tratada durante el embarazo, inadecuadamente tratada o no hay documentación de tratamiento alguno. - La madre fue tratada durante el embarazo con régimen diferente a la penicilina. - La madre recibió tratamiento dentro de las 4 semanas antes del parto. - EVALUACIÓN Punción lumbar, hemograma, Rx de toráx y de huesos largos. - MANEJO Penicilina cristalina UI/Kg/d por 10días I.V 3. INFANTES QUE TIENEN UN EXAMEN FÍSICO NORMAL Y UN TEST SEROLOGICO CON TÍTULOS MENORES DE 2 DILUCIONES QUE LOS TÍTULOS MATERNOS Y : - La madre fue tratada durante el embarazo, el tratamiento fue adecuado y administrado con más de 4 semanas antes del parto. - Los títulos de la madre bajan 4 veces después del tratamiento en sífilis latente temprana ó resultan estables o bajos en la sífilis tardía. - EVALUACIÓN: no requerida. - MANEJO: Penicilina benzatínica UI/kg intramuscular DOSIS ÚNICA. 4. INFANTES QUE TIENEN UN EXAMEN FÍSICO NORMAL Y UN TEST SEROLÓGICO CON TÍTULOS MENORES DE 2 DILUCIONES QUE LOS TÍTULOS MATERNOS Y : - El tratamiento de la madre fue adecuado antes del embarazo. - Los títulos de la madre resultaron bajos y estables antes y durante el embarazo, y en el momento del trabajo de parto. - EVALUACIÓN Y MANEJO: no requeridos. 16. SEGUIMIENTO MATERNO Se debe hacer un control mensual (cada 4 semanas) durante la gestación con pruebas no treponémicas en pacientes de alto riesgo. En pacientes no catalogadas como de alto riesgo se hará un control cada 3 meses durante la gestación. Se considerará que una paciente amerita RETRATAMIENTO si: No hubo una disminución en al menos 2 diluciones de los títulos maternos a los 3 meses de haber recibido el tratamiento inicial. Se encuentran títulos no menores a 1:8 a los 6 meses de haber recibido el tratamiento inicial.

6 Página: 6 de 6 CRITERIOS DE CURACIÓN: La prueba se torna no reactiva. El título de la misma disminuye por lo menos en 2 diluciones a los 3 meses. Los títulos son menores a 1:8 a los 6 meses. Luego del parto se hará seguimiento serológico a los 3 6 y 12 meses 17. SEGUIMIENTO DE LOS NEONATOS CON SÍFILIS CONGÉNITA Todos los neonatos, lactantes y niños mayores que fueron tratados para sífilis, deben ser seguidos cuidadosamente en consulta médica y con pruebas serológicas no treponémicas (RPR VDRL) a los 3 y 6 meses. CRITERIOS DE CURACIÓN: La prueba se torna no reactiva. Los títulos disminuyen por lo menos en 2 diluciones a los 3 meses. Los títulos son menores a 1:8 a los 6 meses. Si se hizo el diagnóstico de neurosífilis se debe hacer VDRL en LCR a los 6 meses. 18. BIBLIOGRAFÍA Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Congenital syphilis-united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004, 53(31) Sexually transmitted diseases treatment guidelines Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2002, 51(RR-6) Ministerio de Salud. Guía de Atención de la Sífilis Congénita. Resolución No de CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. 01 Documento original 02 Actualización del Documento DESCRIPCION DEL CAMBIO Elaborado por: Darío Alberto Santacruz, MD. Cargo: Coordinador de ginecobstetricia Revisado por: Fernando Andrés Muñoz, MD Cargo: Director Medico de Calidad Aprobado por: Antonio José Tascón, MD Cargo: Gerente Medico Firma: Firma: Firma: GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.

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