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Manifestaciones anorectales de las enfermedades de transmisión sexual


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1 Manifestaciones anorectales de las enfermedades de transmisión sexual Dr. Héctor Enríquez Blanco Director médico Laboratorio de fisiología anorrectal Unidad de motilidad y medicina conductual Centro Gastrointestinal S.A. 1

2 Hasta hace pocos años a las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se les dedicaba poco espacio en coloproctología El incremento del uso del ano para el placer sexual ha llevado a un aumento importante en la incidencia de estas enfermedades.

3 Herpes simple Proctitis infecciosa de transmisión sexual Chancroide CONTENIDO Linfogranuloma venereo Granuloma inguinal Sifilis anogenital

4 Herpes Simple (Genital) Enfermedad infecciosa inflamatoria de tipo viral, recurrente caracterizada por la aparición de lesiones cutáneas formadas por pequeñas vesículas agrupadas en racimo y rodeadas de un aro rojo. Herpes simple tipo I (HSV-1), afecta cara, labios, boca y parte superior del cuerpo. Herpes simple tipo II (HSV-2), conocido como el herpes genital, afecta los genitales y parte inferior del cuerpo.

5 Una de las enfermedades de transmisión sexual mas frecuentes Periodo de incubación 2 a 7dia SINTOMAS GENITALES: Varían desde leves que no se notan, a piel irritada y muy sensible, con ardor, luego se forman vesículas con aspecto de pústulas, que se transforman en úlceras y evolucionan a costras y desaparecen en 4 semanas. Transmisión: durante la enfermedad activa o periodos de latencia

6 Lesiones características del margen anal Etapa inicial: Lesiones vesiculosas múltiples, pequeñas, agrupadas con aspecto de pústulas, Disestesia en margen anal Adenopatía inguinal bilateral, dolorosa

7 SINTOMAS GENERALIZADOS Febrícula, cefalea, mialgias y malestar general Retención aguda de orina y/o Estreñimiento Cambios sensoriales en la región perineal como disestesias o parestesias Pródromos locales, como parestesias, prurito o ardor que aparecen antes de las lesiones clínicas. Dolores musculares, en región lumbar, gluteos, muslos o rodillas Adenopatía inguinal bilateral dolorosa

8 La primoinfección suele ser asintomática Seguida de períodos de latencia Con posteriores reactivaciones (Los virus se introducen desde el lugar de la primera infección a través de los nervios periféricos llegando a los ganglios nerviosos correspondientes donde permanecen de forma latente o activa)

9 Diagnóstico El diagnóstico es clínico y exámenes de laboratorio 1. Técnica de Tzanck: Examen citodiagnóstico, a partir de un frote de lesiones herpéticas, se visualizan células gigantes multinucleadas típicas. Tiene baja especificidad 2. Serología: Anticuerpos IgG elevados se refiere a infección primaria o reactivación IgM elevados se refiere a infección previa 3. El test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tiene una adecuada especificidad y sensibilidad limitada: no es recomendada por la FDA

10 4. Pruebas inmunológicas (ELISA) Se basa en las propiedades inmunológicas de las cadenas glicoproteícas de recubrimiento, diferentes para el HSV1 y HSV2:. De elección. sensiibilidad de 80 a 98% especificidad mayor al 95%. Diagnóstico CDC lo recomienda en las siguientes situaciones: diagnóstico clínico de herpes genital sin confirmación de laboratorio previo síntomas genitales recurrentes o síntomas atípicos, sin estudios previos de HSV y el paciente asintomático, pareja con diagnóstico de herpes genital.

11 TRATAMIENTO El tratamiento sistémico es básico para el manejo adecuado de estos casos (no cura, controla la enfermedad) No olvidar el tratamiento sintomático, con analgésicos orales, baños de asiento, mantener las lesiones limpias y secas y la aplicación de pomadas con zinc (Calmoseptine) El CDC recomienda en los pacientes con HSV2 con episodios de recurrencia, utilizar antivirales en los períodos libres de síntomas (terapia de supresión), que reduciría la posibilidad de transmisión y el recrudecimiento de los síntomas La terapia de supresión se indica en pacientes que mantienen actividad sexual con una pareja no infectada y/o promiscuos. NO EXISTE UN TRATAMIENTO QUE CURE EL HERPES.

12 Esquemas terapéuticos en Herpes Genital Situación clínica Infección primaria Infección recurrente Paciente inmunocompetente Aciclovir 200 mg PO (5 veces/día (7-10 días) Aciclovir 400 mg PO 3 veces/día (7-10 días) Valaciclovir 1 g PO 2 veces/día (7-10 días) Famciclovir 250 mg PO 3 veces/día (7-10 días) Aciclovir 200 mg PO 5 veces/día (5 días) Aciclovir 400 mg PO 3 veces/día (5 día) * Valacyclovir 500 mg PO 2 veces/día (3-5 días) * Valacyclovir 1 g PO 1/día (5 días) * Aciclovir 125 mg PO 2 veces/día (5 días) Paciente inmunocomprometido ** Aciclovir 200 mg PO 5 veces/día (10 días) Aciclovir 400 mg PO 3 veces/día (10 días) Valacyclovir 1 g PO 2 veces/día (5-10 días) Famciclovir 500 mg PO 1/día (5-10 días)

13 Esquemas terapéuticos de supresión Acyclovir 400 mg PO 2 veces/día Famciclovir 250 mg PO 2 veces/día Valacyclovir 500 mg 1 vez/día Valacyclovir 1 gr 1 vez /día.

14 INFORMACION Y PREVENCION Todo paciente debe ser informado a cerca de: De la evolución natural de la enfermedad, La posibilidad de transmisión a su pareja Que el contagio puede producirse estando asintomático Abstenerse de tener sexo con parejas no infectadas cuando tenga lesiones evidentes o recurrencia El uso de condón puede disminuir el riesgo de transmisión de HSV. Es necesario hacer estudio de los contactos y tratamiento a la pareja o parejas del enfermo.

15 DEFINICION Es la inflamación del ano y la mucosa rectal, afectando las últimas 6 pulgadas del recto Vinculada habitualmente al coito anal Es mucho más frecuente en la población de hombres MSM. (Homosexuales) La prevalencia en mujeres es menor,

16 Tiene muchas causas, las (ETS) Enfermedades de Transmisión Sexual, son las más frecuentes Germenes Gonorrea Clamindia Sífilis Herpes Simple VPH Campylobacter spp, Shigella, Entamoeba histolytica responsables de proctocolitis

17 Pujo y tenesmo Urgencia defecatoria Moco Secreción sanguinopurulenta Malestar anal y rectal Prurito anal Sintomas sistémicos

18 Proctitis gonocócica (GONOCOCO) (Neisseria Gonorrhea) diplococo gram negativo En el hombre desarrollar uretritis y ocasionalmente epididimitis. En mujeres son frecuentemente asintomáticas En Niños indicador de abuso sexual

19 DIAGNOSTICO Tinción de Gram: exudado uretral o hisopado rectal CDC: recomienda Cultivo para conocer sensibilidad

20 Tratamiento de Gonorrea no complicada Medicamento Dosis Vía Frecuencia a) Ceftriaxona 125 mg. IM Dosis única b) Ciprofloxacina 500 mg Oral Dosis única la elevada frecuencia con infección por clamidia, se recomienda tratamiento específico para la misma, El tratamiento comprende la pesquisa y tratamiento de las parejas, para evitar reinfección y transmisión del germen. La pareja debe ser informada y tratada si existió contacto sexual dentro de los 60 días de iniciados los síntomas (Implica tratar infección por clamidia) El paciente debe ser instruido de evitar las relaciones sexuales hasta que la terapéutica antibiótica de él y de su pareja, sea completada. (Abstinencia > 7 días de completado tratamiento)

21 (Chlamydia Trachomatis) bacteria con múltiples serotipos, los serotipos A-K los responsables de la proctitis. Generalmente la infección asintomática, en mujeres (70%) y hombres (30%). Tanto hombres como mujeres pueden tener flujo anormal, disuria y dolor anal. Similar a la infección por gonorrea, con la que puede ir junta. Tratamiento: Azitromicina: 1 gramo PO dosis única Doxicilina: 100 gr. PO BID 7 días Recomendaciones similares al gonococo

22 CHANCROIDE - Enfermedad de Ducrey (Chancro Blando) Es una ETS ulcerosa genital, causada por una bacteria gramnegativa, Haemophilus ducreyi. OMS estima 6-7 millones de casos anual Pueden confundirse con lesiones herpéticas Pueden presentarse asociado a abscesos perianales y en > 50% de los casos con adenopatías inguinales secundaria a elementos inflamatorios y de supuración

23 Manifestaciones clínicas La lesión inicial es una pápula, con un halo eritematoso, edematosa; a los dos a tres días se forma una pústula; generalmente no dolorosas, luego se inicia la formación de una úlcera blanda, cubierta por un exudado necrótico, purulento de color gris amarillento Se asocia linfadenopatía generalmente unilateral, dolorosa, que forma un bubón inguinal, fluctuante, que puede romperse espontánea con fistulización cutánea al exterior.

24 Diagnóstico El diagnóstico de H. Ducreyi se realiza por cultivo Reacción en cadena de la polimerasa: (PCR) es el método diagnóstico de elección, ya que es una prueba rápida, sensible y superior a las demás CDC sugiere los siguientes criterios para diagnóstico clínico de chancroide: Una o más úlceras genitales dolorosas. No existe evidencia de Treponema Pallidum en los exudados de la lesión ulcerada, (Campo oscuro) y pruebas serológicas para sífilis negativas a los siete días de iniciada las lesiones ulceradas.

25 Regímenes recomendados De elección Azitromicina 1 gr. PO Única dosis Alternativo Ceftriaxona 250 mg I/M (única dosis ) Ciprofloxacina 500 mg PO 2 veces/día por 3 días. Eritromicina 500 mg PO 3 veces/día por 7 días

26 LINFOGRANULOMA VENEREO (LGV) ETS Producida por la bacteria Chlamydia Trachomatis tipo L1, L2 y L3 característica de países tropicales Mayor incidencia en la población sexualmente activa. Más frecuente en varones, sobre todo homosexuales, Se transmite por portadores asintomáticos de sexo femenino. Periodo incubación: 3 a 30 días Se manifiesta en tres FASES

27 MANIFESTACIONES CLINICAS Primera fase: Lesión (vesícula no dolorosa) en la zona genital que se transforma en úlcera, que cura sin secuelas Segunda fase: (2-6 semanas de la lesión inicial) aparece inflamación ganglionar (inguinal o femoral ) con dolor, edema e incluso supuración Tercera fase (síndrome ano-genital-rectal) aparecen ulceraciones, fístulas y abcesos a nivel anorectal.

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30 COMPLICACIONES Adenopatías extra inguinales Síndrome poli adenomegálico Síntomas sistémicos (mialgias, artralgias, fiebre). Crónicamente: obstrucción linfática y fibrosis, con elefantiasis de miembros inferiores o genital. Proctitis ulcerosa (25%) sin adenopatías (tenesmo, moco y rectorragia) Sin tratamiento se produce una enfermedad crónica inflamatoria, progresiva, con ulceraciones, estenosis y fístulas

31 Diagnóstico Determinación de ADN (reacción en cadena de polimerasa PCR) Inmunofluorescencia, que es la técnica más sensible. Técnica de fijación de complemento. Elevación de 4 veces valores de IgG e igm en el transcurso de la enfermedad son diagnóstico Biopsia de Ganglio Las muestras pueden obtenerse por aspiración de la masa ganglionar, o hisopado rectal.

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34 Tratamiento Medicamento Dosis Vía Frecuencia Doxicilina 100 mg BID PO 3 semanas Eritromicina 500 mg BID PO 3 semana En enfermedad crónica puede ser necesario más de un curso de antibióticoterapia y alternando antibióticos

35 Profilaxis Conductas de riesgo: actividad sexual sin protección promiscuidad parejas múltiples. Necesario estudio de los contactos y tratamiento a la pareja o parejas del enfermo. Tratamiento empírico en la pareja asintomática con doxicilina 100 mg PO 2 veces día por 7 días. Seguimiento: Hasta que este asintomático (3-6 semanas) En lesiones fibroticas o fistulas, Cirugia

36 GRANULOMA INGUINAL (Donovanosis) ETS producida por la bacteria Klebsiella granulomatis, gram negativo, pertenece a la flora intestinal Periodo incubación: promedio 50 días El diagnóstico es histológico. La cicatrización es difícil a pesar del tratamiento, requiriendo hasta 18 meses para la desaparición total

37 Manifestaciones clínicas Inicia con lesión nodular de localización subcutanea que se erosiona y produce ulceración La forma clinica mas frecuente es la ulcero vegetante con aspecto granulomatoso que sangra facilmente Localización: región inguinal, púbico, genital y perianal. No adenopatías regionales.

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41 Cuerpos de Donovan

42 Tratamiento Se recomienda Doxiciclina 100 mg dos veces día por tres semanas, Alternativo: trimetoprim sulfametoxasol, ciprofloxacina o azitromicina. Las parejas o contactos sexual en un periodo de 60 días, deben ser examinadas y ofrecer un tratamiento empírico., No está claro el beneficio del mismo.

43 Sifilis anogenital (LUES) La sífilis es tan antigua como la historia de la humanidad Causada por una espiroqueta, Treponema Pallidum. bacteria microaerófila, no se tiñe con la coloración de Gram y requiere Microscopía de campo oscuro La sífilis (como enfermedad ulcerada) facilita y es un cofactor para la transmisión del VIH

44 ESTADIOS DE LA SIFILIS Sífilis Primaria Sífilis Secundaria Sífilis Latente Sífilis latente tardía Sífilis terciaria Infección local Periodo incubación: 2-3 semanas Infección generalizada Periodo incubación 6-12 semanas Sífilis asintomática De < dos años duración Sífilis asintomática > 2 años evolución Sífilis cardiovascular, Neurosífilis

45 SIFILIS PRIMARIA Comienza con la inoculación, la bacteria penetra la barrera cutánea o mucosa. Lesión sifilítica primaria: el chancro, con alto contenido en espiroquetas. Desde la inoculación hasta la aparición del chancro transcurre un tiempo variable (período de incubación) de 14 a 21 días. La lesión desaparece espontáneamente en 3 a 6 semanas

46 Sifilis secundaria Reproducción rápida y diseminación sistémica de las espiroquetas, que a través del sistema linfático llegan al torrente sanguíneo. aparece entre las 2-10 semanas Manifestaciones sistémicas (secundarias a la diseminación primero linfática y luego hematógena) (ganglios cuello) Manifestaciones cutáneas y mucosas de tipo inmune, desencadenadas por la presencia de espiroquetas a ese nivel, por lo que las lesiones mucocutáneas son también contagiosas (rash en tronco y manos),

47 Sifilis latente temprana Reactividad sérica, sin otra evidencia de enfermedad. si dentro del año que precede a la evaluación (identificación de seroreactividad) existió alguno de estos hechos : Seroconversión documentada. Antecedentes inequívocos de síntomas de sífilis primaria o secundaria Pareja con diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana.

48 Sifilis anogenital Estadio primario Ulcera anal cm, indolora, base limpia, no supurada, bordes elevados y adenopatías inguinales bilaterales Proctitis Estadio secundario Malestar general o anorexia Fiebre Artralgias y mialgias Manifestaciones cutáneas y mucosas

49 Sifilis terciaria Afectación parenquimatosa, neurológica (central y periférica) y cardiovascular. Puede comenzar 3 a 15 años después de la lesión inicial.

50 Esquemas terapéuticos para sífilis primaria, secundaria y latente. Estadio Sífilis primaria, secundaria y latente temprana Sífilis latente tardía Antibióticos de elección Penicilina benzatínica 2,4 m.u IM única dosis Penicilina benzatínica 2,4 m U IM -Tres dosis: Día 0; Día 7; Día 14 Tratamiento alternativo Doxiciclina 100 mg PO BID/14 días Doxiciclina 200 mg PO BID/28 días

51 Información y profilaxis El condón es la mejor forma de prevenir Pareja expuesta en los 90 días de diagnosticada la sífilis primaria, secundaria o latente temprana, debe recibir tratamiento en forma presuntiva. Pareja expuesta en > 90 días del dx sífilis primaria, secundaria o latente temprana, debe ser tratado en forma presuntiva Individuo con sífilis de duración desconocida y con pruebas serológicas con títulos altos deben considerarse como sífilis latente temprana Parejas de individuos con sífilis latente tardía deben realizarse test de confirmación para el tratamiento. Reevaluar clínica y serológicamente al paciente a los 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento

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