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Utilidad de la Punción Lumbar en pacientes co-infectados con Sífilis y VIH?


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1 Utilidad de la Punción Lumbar en pacientes co-infectados con Sífilis y VIH? Juan C. Salazar, MD, MPH División de Infectología Pediátrica Universidad de Connecticut Hospital Infantil de Connecticut

2 Caso ilustrativo Hombre homosexual de 19-años recientemente Dx con VIH Historia Clínica: Sin quejas específicas Dificultades con su pareja Historia de promiscuidad en los últimos meses

3 Información Adicional Antecendentes sexuales: Sexo anal receptivo con protección Sexo oral sin protección Examen físico normal Laboratorio: CD4: 380 (24%)

4 Cuáles pruebas están indicadas? 1. Orina para GC/CT y serología (RPR) 2. Orina para GC/CT, serología (HSV-2 y RPR) 3. Cultivo faríngeo para GC, rectal GC/CT, orina para GC/CT y serología (RPR) 4. Garganta GC/CT, Rectal GC/CT, Orina para GC/CT, serologia (HSV-2 y RPR)

5 ITS Tamizaje en HSH ITS Muestra Riesgo VIH sangre oral, anal Sífilis sangre oral, anal GC/CT uretral y orina oral, anal GC/CT rectal receptivo anal GC faríngeo receptivo oral HSV-2* sangre * Algunos expertos recomiendan Frecuencia: En la visita inicial y después anualmente o más frecuentemente según el riesgo.

6 Paciente (continuación) RPR = 1:16 FTA-ABS + Última serología se tomó hace 6 meses y fue reportada como negativa Examen físico normal.

7 Resultados serológicos 6/6/06 RPR: 1:16 6/20/06 RPR: 1:128 9/01/06 RPR: 1:32 Día del tratamiento Si no se toma la muestra el mismo día del inicio del tratamiento la serología de seguimiento podría ser interpretada como una falla terapéutica

8 En que momento estaría indicada la punción lumbar en este paciente?

9 El T. pallidum no es como otras bacterias que infectan el sistema nervioso central

10 Historia Natural Infección 2 6 semanas Neuroinvasión Primaria Chancro sífilitico Adenopatía regional Neurosífilis temprana 1-3 meses Secundaria Exantema, adenopatías Síntomas constitucionales 1-3 meses Latencia > 70% Latente meses - décadas Terciaria Guma sífilitico Cardiovascular Neurosífilis tardía

11 Neuroinvasión en la era moderna VDRL + en LCR LCR : VDRL+ P S LTemp LTardia Lukehart, /7 8/33 (24%) 2/3 (67%) 3/15 (20%) Rolfs, /144 (10%) -- Marra, /38 (5%) 52/327 (16%) 14/151 (9%) 74/397 (19%) Courtesy of C Marra

12 Neuroinvasión en la era moderna Leucocitos > en LCR Aumento en GB (> 20) en LCR P S LTemp LTardia Lukehart, /7 (43%) 13/32 (41%) 3/3 (100%) 4/15 (27%) Rolfs, /145 (29%) -- Marra, /38 (29%) 160/331 (48%) 67/152 (44%) 160/400 (40%) Courtesy of C Marra

13 Neuroinvasión en la era moderna PCR+ RIT + T. pallidum en LCR (PCR, RT-PCR, RIT) Primaria Secund Latente temprana Latente tardía Lukehart, /7 (29%) 10/33 (30%) 0/3 0/15 Chung, /16 (25%) 2/7 (29%) 2/3 (67%) Rolfs, /131 (25%) -- Marra, /23 (4%) 48/235 (20%) 12/98 (12%) 14/314 (4%) Courtesy of C Marra

14 Neuroinvasión y VIH en sífilis temprana LCR HIV+ HIV- G blancos 20/46 (43%) 22/99 (22%) * VDRL+ 7/45 (16%) 7/99 (7%) Proteína 17/47 (36%) 25/102 (25%) T. Pallidum + 11/43 (26%) 21/88 (24%) * P < 0.05 Rolfs et al, NEJM 1997;337

15 Está indicada si el paciente presenta CDC, STD Treatment Guidelines, 2006 Síntomas y/o signos neurológicos u oftalmológicos. Cualquier evidencia de sífilis terciaria. Sífilis latente tardía (> 2 años) o latente de tiempo desconocido. Falla terapéutica (basada en serología) Algunos expertos la recomiendan en todo paciente VIH + con.. Sífilis latente y un RPR 1:32 CD4 350

16 Sospecha Clínica de Neurosífilis Cualquier signo o síntoma neurológico en un paciente co-infectado con VIH debe despertar sospecha de neurosífilis Cambios visuales, sordera, debilidad facial, ACV isquémico Neurosífilis temprana (meses - años) Meningitis sifilítica (Pares VI, VII, VIII) Compromiso Meningovascular (ACV isquémico) Sífilis Ocular Compromiso neurológico concomitante From Timmermans M, Carr J. Neurosyphilis in the modern era. J Neurol Neurosurg Psychiatry Dec;75(12):

17 Por qué algunos expertos recomiendan punción lumbar en caso de RPR 1:32 o CD4 350?

18 Neurosífilis y VIH Marra et al, JID 2004; 189: pacientes con Dx de sífilis y referidos para PL (criterios del CDC -1993) Regresión logística para evaluar la asociación entre neurosífilis y VIH (GB> 20 o VDRL+ en LCR) Estadío (primaria, secundaria, latente) Títulos del RPR Antibióticos previos Recuento de linfocitos CD4+

19 VDRL+ en LCR: 269 pacientes VIH + Adj OR 95% CI P-value Stage Early Late 0.8 ref RPR > 1: <0.001 CD4 < Syphilis Tx 0-14 d 15 d-1a. > 1a. ref

20 GB > 20 o VDRL+ en LCR en 268 VIH+ N= 268/326 HIV+ OR ajustado Estadío Temprana Tardía 1.1 ref 95% CI P RPR > 1: <0.001 CD4 < Sífilis Tratamiento 0-14 d 15 d-1a. > 1a. ref

21 Nivel de RPR vs criterios del CDC comparación de los resultados de la PL

22 Factores a considerar Beneficio clínico de manejar un paciente asintomático? No se han estudiado de manera efectiva. Costo y consecuencias negativas de la recomendación Hospitalización Retraso en el inicio del tratamiento. Favorece transmisión durante la espera.

23 Cuál es el manejo antibiótico en pacientes co-infectados con neurosífilis y VIH?

24 Sifílis Tratamiento en pacientes sin compromiso aparente de SNC Sífilis primaria, secundaria y latente temprana Penicilina benzatínica 2.4 MU IM X 1 Latente tardía Penicilina benzatínica G 2.4 MU IM weekly X 3 Pen Benzatínica no conlleva a niveles de penicilina adecuados en LCR Importa o no?

25 Neurosífilis y VIH+ después de Rx penicilina benzatínica Musher (JID 1991;163;1201-6) 42 casos de neurosífilis en pacientes coinfectados con VIH Neurosífilis asintomática 5 Meningitis aguda 24 Compromiso meningovascular 11 Paresias 1

26 Neurosífilis y VIH+ después de Rx penicilina benzatínica Musher (JID 1991;163;1201-6) De los 42 casos 16 habían recibido terapia con penicilina benzatínica 5 (31%) desarrollaron neurosífilis en un lapso de 6 meses posterior al Rx Aumento en el riesgo de recidivas

27 Pen Benz vs Terapia intensificada para la sífilis temprana Rolfs RT et al (NEJM 1997;337: ) 440 VIH- y 101 HIV+ Randomizados a PBZ vs PBZ + 2 g amoxicilina y 500 mg probenecid tid X 10 d (intensificada) 102 VIH- Y 47 VIH+ PL al ingreso

28 Pen Benz vs Terapia intensificada para la sífilis temprana Rolfs RT et al (NEJM 1997;337: ) Fallas terapeúticas no fueron más frecuentes en aquellos con T. pallidum en el LCR Falla en el tratamiento no fué diferente entre grupos No hubo casos de neurosífilis después de 1 año de seguimiento Concluyen que la PL en la sífilis temprana no es de mayor utilidad

29 PBZ vs Terapia intensificada para sífilis temprana Rolfs RT et al (NEJM 1997;337: ) Datos insuficientes para determinar la influencia de la captación de T. pallidum en LCR y la respuesta al tratamiento en sujetos VIH+ 80% poder para detectar una diferencia del 50% en la respuesta al tratamiento.

30 Sífilis: Tratamiento en Infección Ocular y Neurosífilis De primera instancia: Penicilina cristalina mill U IV por días (3-4 millones IV cada 4 hr) Régimen alternativo: Penicilina procaínica 2.4 millones IM diarios + Probenecid 500 mg PO q d, x días Pacientes alérgicos a la penicilina Ceftriaxona 2 gm IM o IV x d Algunos expertos recomiendan tratamiento adicional con penicilina benzatínica (2.4 millones de unidades IM una vez por semana hasta por 3 semanas )después de completar la terapia por días MMWR 2007;56:

31 Respuesta al tratamiento LCR WBC Disminuye a < 20/ul VDRL en LCR Disminución de 4 concentraciones o seroreversión a no-reactivo. Proteínas en LCR Disminución a menos de < 50 mg/dl RPR en sangre Disminución de > diluciones en el RPR

32 Si o No? Usted decide No Anomalías en LCR son comunes en sífilis y VIH Importancia clínica y pronóstico asociado a los valores del LCR en pacientes co-infectados con VIH se desconocen. Si Neurosífilis asintomática precede la aparicion de síntomas mas complejos Neurosífilis asintomática puede ocurrir en cualquier estadío de la infección. El manejo adecuado puede prevenir la infección

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