13th warrior | Patrick O#39Moore | 1x11 saison x épisode L'Arme fatale

Evidencia de Cobertura Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)


Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Evidencia de Cobertura Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)"

Transcripción

1 Evidencia de Cobertura Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)

2

3 1. de enero 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios de salud, y de medicamentos recetados como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Este plan, Fidelis Medicare Advantage Flex es ofrecido por Fidelis Care. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro se refiere a Fidelis Care. Cuando dice plan o nuestro plan", se refiere a Fidelis Medicare Advantage Flex). Fidelis Care es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fidelis Care depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February 15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. (phone numbers are printed on the back cover of this booklet.) Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional. Los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. (Los numeros de telefono estan impresos en la parte de atras de este folleto.) 這些資訊也可以以其他語言免費提供 其他資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話 : (TTY 使用者應撥打 ) 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 我們的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00,2 月 15 日到 9 月 30 日期間, 我們的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至晚上 8:00 會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие поанглийски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. Este documento está disponible en letra grande y cintas de audio. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1. de enero de Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

4 H3328_FC Accepted

5 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 1 Índice Evidencia de Cobertura 2017 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda y encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Su inicio como miembro... 5 Le explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar el presente folleto. Le indica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (Fidelis Medicare Advantage Flex) y con otras organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica conceptos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) Incluye información detallada sobre los tipos de atención médica cubiertos y no cubiertos que usted obtiene como miembro de nuestro plan. Indica el monto que abonará como su parte del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Explica las reglas que debe seguir al obtener sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos. Le informa qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones a las que está sujeta la cobertura de determinados medicamentos. Especifica dónde puede adquirir sus recetas. Contiene información sobre los programas del plan sobre seguridad y manejo de medicamentos.

6 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 2 Índice Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa sobre las cinco (5) etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Transición de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Ofrece información sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Indica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como miembro de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si piensa que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Le indica paso a paso qué hacer si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que a su criterio están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos hacer excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura de los medicamentos recetados, así como solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos, si considera que la cobertura finaliza demasiado pronto. Explica cómo realizar los reclamos acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, servicios al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre leyes vigentes y sobre la no discriminación.

7 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 3 Índice Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explica los términos clave utilizados en el presente folleto.

8 CAPÍTULO 1 Su inicio como miembro

9 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 5 Capítulo 1. Su inicio como miembro Capítulo 1. Su inicio como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Usted está inscrito en Fidelis Medicare Advantage Flex, el cual es un Plan Medicare HMO Punto de Servicio... 6 Sección 1.2 De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura?... 6 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 7 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?... 7 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 7 Sección 2.2 Qué es la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3 Descripción del área de servicios del plan para Fidelis Medicare Advantage Flex... 8 Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o legalmente presente... 8 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 9 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Su tarjeta de membresía del plan - Debe utilizarla para recibir todos los servicios y los medicamentos recetados cubiertos... 9 Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores de la red del plan... 9 Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía para conocer las farmacias en nuestra red Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos por el plan (Formulario) Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Le informa con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual de Fidelis Medicare Advantage Flex Sección 4.1 Cuál es el costo de la prima de su plan? Sección 4.2 Hay varias maneras de pagar la prima de su plan Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información sobre su salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica está protegida... 19

10 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 6 Capítulo 1. Su inicio como miembro SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Fidelis Medicare Advantage Flex, el cual es un Plan Medicare HMO Punto de Servicio Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Fidelis Medicare Advantage Flex. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Fidelis Medicare Advantage Flex es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización de Mantenimiento de la Salud) con una opción de Punto de Servicio (POS). Punto de Servicio significa que puede usar proveedores fuera de la red del plan por un costo adicional. (Consulte la Sección 2.4 del Capítulo 3 para obtener información sobre el uso de la opción de Punto de Servicio). Como todos los planes de salud de Medicare, este Plan de Medicare HMO-POS está aprobado por Medicare y dirigido por una compañía privada. Sección 1.2 De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura? El presente folleto Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y cuánto paga usted como miembro de este plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención médica, los servicios y los medicamentos recetados que están disponibles para usted como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex. Es importante que conozca cuáles son las reglas y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para familiarizarse con este folleto Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado, o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

11 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 7 Capítulo 1. Su inicio como miembro Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Este es parte de nuestro contrato con usted La presente Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y explica la forma en que Fidelis Medicare Advantage Flex cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o condiciones que puedan afectarla. Estos avisos a veces se llaman anexos o modificaciones. El contrato está en vigor durante los meses en que usted esté inscrito en Fidelis Medicare Advantage Flex, entre el 1. de enero de 2017 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Fidelis Medicare Advantage Flex después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Fidelis Medicare Advantage Flex todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted puede calificar para la membresía de nuestro plan siempre y cuando: Viva en nuestra área geográfica de servicio (a continuación, la Sección 2.3 describe nuestra área de servicio) -- Y -- Tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare -- Y -- sea un ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los Estados Unidos -- Y -- No tenga enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo ciertas excepciones, como si contrajo ESRD cuando ya era miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que fue cancelado.

12 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 8 Capítulo 1. Su inicio como miembro Sección 2.2 Qué es la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de los servicios que están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: Por lo general, la Parte A de Medicare cubre los servicios prestados por hospitales (para servicios como paciente hospitalizado, centros especializados de enfermería o agencias de atención médica domiciliaria.) La Parte B de Medicare se utiliza mayormente para el resto de los servicios médicos (como los servicios de un médico y otros servicios ambulatorios) y para ciertos artículos (como suministros y equipos médicos duraderos). Sección 2.3 Descripción del área de servicios del plan para Fidelis Medicare Advantage Flex Aunque Medicare es un programa federal, Fidelis Medicare Advantage Flex está disponible solo para individuos que viven en el área de servicios de nuestro plan. Para mantenerse como miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis, Montgomery, Nassau, New York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Otsego, Oswego, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, St. Lawrence, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Suffolk, Tioga, Warren, Washington, Westchester, Wyoming y Yates. Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, por favor, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia. También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Encontrará los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o legalmente presente Un miembro de un plan médico de Medicare debe ser un ciudadano estadounidense o estar legalmente presente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Fidelis Medicare Advantage Flex si usted no es elegible para continuar

13 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 9 Capítulo 1. Su inicio como miembro como miembro sobre la base de este requisito. Fidelis Medicare Advantage Flex debe cancelar su inscripción si no cumple con este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan - Debe utilizarla para recibir todos los servicios y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de membresía de nuestro plan cada vez que reciba servicios cubiertos por dicho plan y para los medicamentos recetados que adquiera en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de membresía para que sepa qué aspecto tendrá la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica rutinarios y servicios de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la a llegara a necesitar en el futuro. Esta es la razón por la cual esto es muy importante: Si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de membresía de Fidelis Medicare Advantage Flex mientras usted es miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo total usted mismo. En caso de daños, extravío o robo de su tarjeta de membresía, comuníquese con Servicios al Miembro inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias enumera los proveedores de nuestra red.

14 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 10 Capítulo 1. Su inicio como miembro Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado para que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan debe recurrir a los proveedores de la red para recibir sus servicios y atención médica. Las únicas excepciones son emergencias, atención que se necesita con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y aquellos casos en los cuales Fidelis Medicare Advantage Flex autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica sobre emergencias, cobertura fuera de la red y fuera del área. Dado que Fidelis Medicare Advantage Flex es un plan HMO con opción de punto de servicio, usted podrá usar proveedores que no sean de la red para recibir servicios cubiertos, inclusive medicamentos recetados; sin embargo, sus costos de desembolso personal pueden ser mayores si usted usa proveedores que no son de la red. Usted puede llamarnos antes de obtener servicios de un proveedor que no pertenece a la red, solo para asegurarse de que los servicios que recibirá sean servicios cubiertos por Medicare. Se le permitirá la cantidad de $10,000 para cubrir los servicios fuera de la red. Su monto de costos compartidos para estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los $5,000 restantes. Una vez que alcance el máximo de $10,000, usted será responsable de todos los costos asociados con la atención médica que reciba fuera de la red. Para 2017, los servicios indicados a continuación NO PODRÁN obtenerse de proveedores fuera de la red: Atención hospitalaria intensiva como paciente hospitalizado (excepto los ingresos de emergencia) Atención psiquiátrica como paciente hospitalizado (excepto los ingresos de emergencia) Centro de Enfermería Especializada Médicos de atención primaria Atención a domicilio Radiografías Equipo médico duradero y dispositivos protésicos de Medicare Diálisis renal Servicios ambulatorios, que incluyen cirugía, radiografías, radiodiagnóstico para pacientes ambulatorios (por ejemplo, tomografías computarizadas (CT scan), tomografía de emisión de positrones (PET scan), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear y radiología (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia) Suministros para diabéticos Medicamentos recetados de la Parte B

15 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 11 Capítulo 1. Su inicio como miembro Solicite a su proveedor que nos facture directamente enviando sus reclamaciones a través de WebMD (Identificación de pagador 11315) o Post-N-Track o enviando reclamaciones impresas a la siguiente dirección: Fidelis Medicare Advantage P.O. Box 170 Amherst, NY Si su proveedor fuera de la red no facturará a Fidelis Care directamente y le exige que pague los servicios por adelantado, por favor, obtenga un recibo detallado que nos pueda enviar por correo para obtener un reembolso. Puede enviar el recibo al domicilio indicado anteriormente. Le pagaremos a usted directamente, menos los copagos o coseguros que usted adeude. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia en Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede solicitarle más información a Servicios al Miembro sobre nuestros proveedores de la red, inclusive la información de contacto, las calificaciones profesionales, las especialidades, la certificación del consejo e información sobre su educación y residencia. Además, puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios al Miembro como el sitio web pueden brindarle la información actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía para conocer las farmacias en nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado proveer los medicamentos recetados cubiertos a nuestros miembros del plan. Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red? Puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere utilizar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe adquirir sus medicamentos recetados en una farmacia de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia en Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede solicitarle más información a Servicios al Miembro sobre nuestros proveedores de la red, inclusive la información de contacto, las calificaciones profesionales, las especialidades, la certificación del consejo e información sobre su educación y residencia. Además, puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios al Miembro como el sitio web pueden brindarle la información actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red.

16 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 12 Capítulo 1. Su inicio como miembro Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos por el plan (Formulario) El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de Medicamentos para abreviar. Describe qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Fidelis Medicare Advantage Flex. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Fidelis Medicare Advantage Flex. Además, la Lista de Medicamentos le informa si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.fideliscare.org) o comunicarse con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Le informa con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando usted usa sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviamos un informe resumen para ayudarlo a comprender y a llevar un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumen se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que ha gastado, u otros en su nombre, en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda mayor información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y la forma en que puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. También podemos enviarle, si lo solicita, un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, por favor, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Fidelis Medicare Advantage Flex Cuál es el costo de la prima de su plan? Como miembro del plan, usted debe pagar una prima mensual por el plan. Para 2017, su prima mensual de Fidelis Medicare Advantage Flex es $ Además, usted debe seguir pagando su

17 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 13 Capítulo 1. Su inicio como miembro prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague su prima de la Parte B). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen Ayuda Adicional y Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. La Sección 7 del Capítulo 2 le ofrece más detalles sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa podría reducir sus primas mensuales del plan. Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas en esta Evidencia de Cobertura no se aplique a su caso. Hemos incluido un documento separado llamado Anexo de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para sus medicamentos recetados (conocido también como Anexo de Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS ), que le describe su cobertura de los medicamentos recetados. Si usted no tiene este documento, por favor comuníquese con Servicios al Miembro y solicite el Anexo LIS. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor a la indicada en la Sección 4.1. A continuación se describe esta situación. Algunos miembros deberán pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se unieron a un plan Medicare de Medicamentos la primera vez que reunieron los requisitos o porque tuvieron un período igual o superior a 63 días consecutivos sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. (Cobertura acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía. o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de la misma dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos. El Capítulo 6, Sección 10, informa sobre la multa por inscripción tardía. o Si usted recibe una multa por inscripción tardía y no la paga, podría ser dado de baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted

18 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 14 Capítulo 1. Su inicio como miembro debe tener derecho a la Parte A de Medicare e inscribirse en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A de prima gratuita) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagado sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Ajuste de Relación de Ingreso Mensual, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es igual o superior a los $85,000 como individuo (o matrimonio cuyas partes se inscriben por separado), o igual o superior a los $170,000 para parejas casadas, debe pagar un monto adicional al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si le corresponde pagar un monto adicional, será el Seguro Social, no su plan de Medicare, quien le enviará una carta indicándole el monto adicional que debe pagar. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D según los ingresos, vaya a la Sección 11 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deberán llamar al Su copia de Medicare y Usted 2017 le ofrece información sobre estas primas en la sección titulada Costos de Medicare Explica cómo varía la prima de la Parte B y la Parte D de Medicare para personas con diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted todos los años en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la recibirán durante el mes siguiente a su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias maneras de pagar la prima de su plan Existen tres (3) maneras de pagar la prima de su plan. Hay un lugar en el formulario de inscripción para que indique cómo desea pagar la prima mensual de su plan. También puede llamar a Servicios al Miembro y cambiar su opción de pago mensual. Si desea cambiar el modo de pago de su prima, puede tomar hasta tres (3) meses para que el nuevo método de pago tenga efecto. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de pagar la prima de su plan a tiempo.

19 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 15 Capítulo 1. Su inicio como miembro Opción 1: Puede hacer el pago con cheque Usted puede decidir pagar su prima mensual directamente a nuestro Plan. Las facturas se envían por correo mensualmente, un mes antes de su vencimiento, y el pago se vence al primer día del mes de cobertura. Se incluye un sobre con estampilla para que usted pueda enviarnos el cheque. Hay un cargo de $10 por cheques con fondos insuficientes. Los cheques deben estar a nombre de Fidelis Care y no de CMS o HHS. Los cheques también pueden ser entregados en persona en las siguientes direcciones de oficinas de Fidelis Care: New York City Fidelis Care Queens Boulevard Rego Park, NY Albany Fidelis Care 8 Southwoods Boulevard Albany, NY Buffalo Fidelis Care 480 CrossPoint Parkway Getzville, NY Syracuse Fidelis Care 5010 Campuswood Drive East Syracuse, NY Opción 2: Opción de Pago Electrónico/Respuesta de Voz Interactiva La Opción de Pago Electrónico (EPO, Electronic Payment Option) es una manera segura de pagar las primas por internet. Los miembros que pagan primas pueden acceder a la EPO y pagar por Internet las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Haga clic en Yes! Make my payment online" ( Sí! Realizar mi pago por Internet) en fideliscare.org y siga las instrucciones. Pague primas por teléfono Respuesta de Voz Interactiva (IVR): Llame al de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., e indíquele al empleado de Servicios al Miembro que usted desea hacer un pago. El Asociado lo conectará con el sistema IVR donde podrá seguir las instrucciones para el pago vía telefónica. De cualquier manera, usted puede pagar con una tarjeta de débito o de crédito o un cheque bancario.

20 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 16 Capítulo 1. Su inicio como miembro Opción 3: Puede elegir la deducción a su cheque mensual del Seguro Social El pago de su prima del plan puede ser descontado de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Miembro si necesita más información sobre cómo pagar suprima del plan de esta manera. Nos complacerá atenderle en este sentido. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan Su prima del plan vence en nuestra oficina el primer día de cada mes. Si no hemos recibido su pago por la prima para el primer día del mes, le enviaremos una notificación informándole que su membresía será cancelada si no recibimos el pago de su prima en tres (3) meses. Si tiene inconvenientes para pagar su prima a tiempo, contacte a Servicios al Miembro para que le informen qué programas pueden ayudarlo con la prima de su plan. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Si cancelamos su membresía con el plan por falta de pago de la prima de su plan, entonces no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe en un nuevo plan durante el período anual de inscripciones. Durante el período anual de inscripciones, usted podrá unirse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también le suministre cobertura de medicamentos. (Si pasa más de 63 días sin una cobertura de medicamentos acreditable, usted deberá pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte D). Si cancelamos su membresía porque no pagó su prima, tendrá la cobertura de salud de Original Medicare. En el momento en que cancelemos su membresía, es posible que aún nos deba la prima que no pagó. Si en el futuro usted desea inscribirse de nuevo en nuestros planes (o en otros planes que ofrecemos) deberá pagar el monto adeudado antes de inscribirse. Si considera que hemos cancelado su membresía incorrectamente, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión haciendo un reclamo. El Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le explica cómo presentar un reclamo. Si tuvo una situación de emergencia que estuvo fuera de su control y eso hizo que no pudiera pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestros horarios son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. siete días a la semana del 1. de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. del 15 de febrero al 30 de septiembre. Usted debe solicitarlo dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que finaliza su membresía.

21 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 17 Capítulo 1. Su inicio como miembro Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? No. No nos está permitido cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo comunicaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1. de enero. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted califica para el programa Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para dicho programa durante el año. Si un miembro califica para el programa Ayuda Adicional con los costos de sus medicamentos recetados, dicho programa pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare únicamente paga una porción de esta prima, le facturaremos el monto restante que Medicare no pague. Si un miembro pierde la elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar el monto total de su prima mensual. Encontrará más información sobre el programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted califica para el programa Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para dicho programa durante el año. Si un miembro califica para el programa Ayuda Adicional con los costos de sus medicamentos recetados, dicho programa pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. De modo que si un miembro pasa a calificar para el programa Ayuda Adicional durante el año, comenzaría a pagar menos en su prima mensual. Y si un miembro pierde la elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar el monto total de su prima mensual. Encontrará más información sobre el programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted Su registro de membresía tiene la información tomada de su formulario de inscripción, el cual incluye su dirección y número telefónico. Muestra su cobertura específica del plan, inclusive el nombre de su Proveedor de Atención Primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan deben contar con la información correcta sobre su persona. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para verificar qué servicios y medicamentos tiene usted cubiertos y los montos de costos compartidos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos los siguientes cambios: Cambios de nombre, dirección o número de teléfono.

22 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 18 Capítulo 1. Su inicio como miembro Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo, la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid). Si tiene cualquier reclamación por responsabilidad civil, como reclamaciones por accidentes de automóvil. Si ha sido internado en un hogar de reposo. Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. Si cambia la parte responsable designada (por ejemplo, el encargado de sus cuidados). Si participa en un estudio de investigación clínica. Si cualquier parte de esta información cambia, le solicitamos que nos lo comunique llamando a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También tiene la oportunidad de cambiar su dirección, número de teléfono, seleccionar un nuevo Médico de Atención Primaria (PCP), solicitar una identificación (ID) o revisar el historial de reclamaciones usando nuestro sitio para miembros en internet. Visite nuestro sitio web: haga clic en "New Member Online Access" (Acceso en línea para nuevos miembros) y siga las instrucciones. Deberá ingresar su usuario y contraseña únicos para acceder al sitio web para miembros a fin de aprovechar todas las opciones disponibles. También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Encontrará los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare nos exige que reunamos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que le corresponden por nuestro plan. (Para obtener más información sobre la forma en que nuestra cobertura funciona cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que enumerará cualquier cobertura adicional de seguro médico o medicamentos de los que tengamos conocimiento. Lea detenidamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si cuenta con otra cobertura que no figura en la lista, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

23 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 19 Capítulo 1. Su inicio como miembro SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de la información sobre su salud personal Nos aseguramos de que su información médica está protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historial médico y la información sobre su salud personal. Protegemos su información personal de salud tal como lo establecen estas leyes. Para obtener más información sobre la forma en que protegemos la información sobre su salud personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 del presente folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (por ejemplo, cobertura de salud grupal del empleador), existen reglas establecidas por Medicare que estipulan quién paga primero, si nuestro plan o su otro seguro médico. El seguro que paga primero se denomina pagador principal, y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado pagador secundario, solo paga si hay costos que la cobertura principal no abonó. Es posible que el pagador secundario no abone todos los costos que no fueron cubiertos. Estas reglas tienen validez para la cobertura de planes de seguro médico grupales ofrecidos por el empleador o el sindicato: Si posee cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura de plan de salud grupal depende de su empleo actual, o del empleo actual de un familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y si usted recibe servicios de Medicare en base a la edad, discapacidad o Enfermedad Renal Terminal (ESRD): o Si es menor de 65 años, está discapacitado, y usted o su familiar aún trabajan, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años, y usted o cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare por padecer ESRD, su plan de seguro médico grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que reúna los requisitos para Medicare.

24 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 20 Capítulo 1. Su inicio como miembro Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluye el seguro de automóviles) Daños a terceros (incluye el seguro de automóviles) Beneficios por neumoconiosis (enfermedad del pulmón negro) Compensación al trabajador Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan después de que haya pagado Medicare, los planes de seguro médico del empleador y/o Medigap. Si tiene un seguro médico adicional, comuníqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta sobre quién debe pagar primero o si necesita actualizar la información de su seguro médico adicional, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar su número de identificación de miembro del plan a sus otros seguros médicos (una vez que haya confirmado su identidad), para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

25 CAPÍTULO 2 Números telefónicos y recursos importantes

26 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 22 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Fidelis Medicare Advantage Flex (cómo comunicarse con nosotros, inclusive cómo hacerlo con Servicios al Miembro del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios Cuenta usted con seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 43

27

28

29

30

31

32

33

34 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 30 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia para Seguros Médicos (HIICAP). El HIICAP es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros médicos a personas con Medicare. Los asesores del HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con respecto a Medicare. Pueden ayudarle a entender cuáles son sus derechos en Medicare, a presentar reclamos sobre su atención médica o tratamiento médico y a resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del HIICAP también pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan de Medicare y responder preguntas relacionadas con los cambios entre planes. Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia para Seguros Médicos del Estado de Nueva York (HIICAP) CONDADO LLAME AL ESCRIBA A Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond New York City Department for the Aging 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY Albany Albany County Department for the Aging 162 Washington Ave Albany, NY Allegany Allegany County Office for the Aging 6085 State Route 19N Belmont, NY Broome Action for Older Persons Inc. 32 West State Street Binghamton, NY Cattaraugus Cattaraugus County Dept. of Aging 1 Leo Moss Drive, Suite 7610 Olean, NY Cayuga Office for the Aging 160 Genesee Street

35 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 31 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Auburn, NY Chemung Dept. of Aging & Long Term Care P.O. Box Pennsylvania Avenue Elmira, NY Chenango Chenango County Area Agency on Aging County Office Bldg., 5 Court Street Norwich, NY Clinton Office for the Aging 135 Margaret Street, Suite 105 Plattsburgh, NY Columbia Columbia County Office for the Aging 325 Columbia Street Hudson, NY Cortland Cortland County Area Agency on Aging County Office Bldg. 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Delaware County Office for the Aging 6 Court Street Delhi, NY Erie Erie County Dept. of Senior Services 95 Franklin Street, Room 1329 Buffalo, NY Essex Office for the Aging P.O. Box 217 Elizabethtown, NY Franklin Office for the Aging 355 West Main Street, Suite 447 Malone, NY Fulton Office for the Aging 19 North William Street Johnstown, NY Greene Greene County Department for the Aging Greene County Office Building 411 Main Street Catskill, NY Hamilton Warren/Hamilton Counties Offices for the Aging 1340 State Route 9 Lake George, NY Herkimer Ext. 236 Catholic Charities of Herkimer County 61 West Street Ilion, NY 13357

36 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 32 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Lewis Office for the Aging 7660 State Street Lowville, NY Montgomery Office for the Aging 135 Guy Park Ave Amsterdam, NY Nassau Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York Niagara Niagara County Office for the Aging 111 Main Street, Suite 101 Lockport, NY Oneida Oneida County Office for Aging 120 Airline Street, Suite 201 Oriskany, NY Onondaga Onondaga County Department of Aging and Youth Civic Center-13th Floor 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orleans Office for the Aging Orleans Co. Administrative Building Route 31W Albion, NY Otsego Office for the Aging Meadows Office Complex - Suite Co Hwy 33W Cooperstown, NY Oswego Oswego County Office for the Aging County Office Complex 70 Bunner Street P.O.Box3080 Oswego, NY Rensselaer Unified Family Services Department for the Aging 1600 Seventh Avenue Troy, NY Rockland Rockland County Office for the Aging 50 Sanatorium Road Building B Pomona, NY St Lawrence Office for the Aging 80 State Highway 310, Suite 7 Canton, NY

37 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 33 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Saratoga Office for the Aging 152 West High Street Ballston Spa, NY Schenectady Dept. of Senior & Long Term Care Svcs. 107 Nott Terrace, Suite 202 Schaffer Heights Schenectady, NY Schoharie Office for the Aging 113 Park Place, Suite 3 Schoharie, NY Schuyler Office for the Aging 323 Owego Street, Suite 165 Montour Falls, NY Seneca Office for the Aging 1 DiPronio Drive Waterloo, NY Steuben Office for the Aging 3 E. Pulteney Square Bath, NY Suffolk Office for the Aging P.O. Box H. Lee Dennison Building 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway Hauppauge, NY Tioga Tioga Opportunities Inc. Countryside Community Center 9 Sheldon Guile Blvd. Owego, NY Warren Office for the Aging Human Services Building 1340 State Route 9 Lake George, New York Washington Washington County CARES 383 Broadway Street, Suite B10 Ft. Edward, NY Westchester Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Wyoming Wyoming County Office for Aging 8 Perry Avenue Warsaw, NY Yates Office for the Aging 417 Liberty Street, Suite 1116 Penn Yan, NY 14527

38

39

40 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 36 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Programa para Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, Specified Low- Income Medicare Beneficiary): Ayuda a pagar las primas de la parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid (SLMB+).) Programa para Individuos Calificados (QI, Qualified Individual): Ayuda a pagar las primas de la parte B. Programa para Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (QDWI, Qualified Disabled & Working Individuals): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Para más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales de su localidad: CONDADO LLAME AL ESCRIBA A Albany Albany County DSS 162 Washington Avenue Albany, NY Allegany Allegany County DSS 7 Court Street Belmont, NY Broome Broome County DSS Main Street Binghamton, NY Cattaraugus Cattaraugus County DSS 1701 Lincoln Avenue Suite 6010 Olean, NY Cayuga Cayuga County DSS 160 Genesee Street Auburn, NY Chemung Chemung County DSS Human Resource Center 425 Pennsylvania Avenue Elmira, NY Chenango Chenango County DSS PO Box 590, Court Street Norwich, NY Clinton Clinton County DSS 13 Durkee Street Plattsburgh, NY Columbia /12 Columbia County DSS 25 Railroad Avenue PO Box 458 Hudson, NY 12534

41 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 37 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cortland Cortland County DSS 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Delaware County DSS 111 Main Street Delhi, NY Erie Erie County DSS 95 Franklin Street Buffalo, NY Essex Essex County DSS 7551 Court Street, PO Box 217 Elizabethtown, New York Franklin Franklin County DSS 355 W. Main Street Malone, NY Fulton Fulton County DSS 4 Daisy Lane, PO Box 549 Johnstown, New York Greene Greene County DSS 411 Main Street PO Box 528 Catskill, NY Hamilton Hamilton County DSS PO Box 725, White Birch Lane Indian Lake, NY Herkimer Herkimer County DSS 301 North Washington Street, Suite 2110 Herkimer, NY Lewis Lewis County DSS PO Box 193, Lowville New York Montgomery Montgomery County DSS County Office Building PO Box 745 Fonda, NY NYC Human Resources Administration Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond

42 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 38 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Nassau Nassau County DSS 60 Charles Lindbergh Blvd. Uniondale, New York Niagara Niagara County DSS 20 East Avenue PO Box 506 Lockport, NY Oneida Oneida County DSS 800 Park Avenue Utica, NY Onondaga Onondaga County DSS Onondaga County Civic Center 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orleans Orleans County DSS Route 31 West Albion, New York Otsego Otsego County DSS 197 Main Street Cooperstown, NY Oswego Oswego County DSS 100 Spring Street PO Box 1320 Mexico, NY Rensselaer Rensselaer County DSS th Avenue Troy, NY Rockland Rockland County DSS Building L Sanatorium Road Pomona, New York St Lawrence St Lawrence County DSS 3 East Pulteney Square Bath, NY Saratoga Saratoga County DSS 152 West High Street Ballston Spa, New York Schenectady Schenectady County DSS 797 Broadway Schenectady, NY Schoharie Schoharie County DSS PO Box 687 Schoharie, NY 12157

43 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 39 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Schuyler Schuyler County DSS 323 Owego Street Montour Falls, NY Seneca Seneca County DSS 1 Di Pronio Drive, PO Box 690 Waterloo, New York Steuben Steuben County DSS 3 East Pulteney Square Bath, NY Suffolk Riverhead Hauppauge Suffolk County DSS 3085 Veterans Memorial Highway Ronkonkoma, New York Tioga Tioga County DSS PO Box 240 Owego, NY Warren Warren County DSS Municipal Center Annex 1340 State Route 9 Lake George, New York Washington Washington County DSS Municipal Building 383 Broadway Fort Edward, New York Westchester Westchester County DSS White Plains District Office 85 Court Street White Plains, New York Wyoming Wyoming County DSS 466 North Main Street Warsaw, NY Yates Yates County DSS County Office Building 417 Liberty St. Suite 2122 Penn Yan, New York

44 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 40 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Programa Ayuda Adicional de Medicare Medicare provee Ayuda Adicional para pagar medicamentos recetados a personas con escasos ingresos y recursos. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda o vehículo. Si usted califica, obtendrá ayuda para pagar cualquier prima mensual del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de medicamentos recetados. Esta Ayuda Adicional también entra en los costos de desembolso personal. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para el programa Ayuda Adicional. Algunas personas califican automáticamente para el programa Ayuda Adicional y no necesitan llenar la solicitud. Medicare envía por correo una carta a las personas que califican automáticamente para la Ayuda Adicional. Usted podría recibir la Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si califica para recibir la Ayuda Adicional, llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. A la Oficina del Seguro Social, al , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al (solicitudes); o Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Para acceder a la información de contacto, consulte la Sección 6 de este capítulo). Si usted cree que ha calificado para la Ayuda Adicional y considera que está pagando un monto de costos compartidos incorrecto al adquirir los medicamentos recetados en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel de copago apropiado o bien, si ya tiene la evidencia, proporcionarnos dicha evidencia. Si requiere asistencia para obtener la mejor evidencia disponible, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Miembro al número de teléfono indicado en la portada. Puede enviar por fax la mejor evidencia disponible al o enviar por correo la información al Departamento de Servicios al Miembro a la siguiente dirección: Fidelis Care Attn: Member Services Queens Boulevard Rego Park, NY Cuando recibamos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda abonar el copago correcto al surtir su próxima receta en la

45 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 41 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes farmacia. Si ha pagado de más por el monto de su copago, recibirá un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto que haya pagado de más del copago o le descontaremos en futuros copagos. Si usted no le ha abonado el copago a la farmacia y esta lo contabiliza como una deuda suya, es posible que realicemos el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó en representación suya, es posible que le realicemos el pago directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare El Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricantes para medicamentos de marca a los afiliados a la Parte D que han alcanzado la transición de cobertura y no están recibiendo la Ayuda Adicional. Para los medicamentos de marca, el descuento del 50% provisto por los fabricantes excluye los cargos por despacho por los costos en la brecha. El afiliado paga el cargo por despacho sobre una parte del costo, que es pagada por el plan (10% en 2017). Si usted alcanza la transición de cobertura, le aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia facture su receta, y su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará todos los descuentos aplicados. Tanto el monto que usted pague como el monto descontado por el fabricante se incluirán en sus costos de desembolso, como si usted los hubiera pagado, y lo llevarán a la transición de cobertura. El monto que abona el plan (10%) no cuenta para el cálculo de sus gastos de desembolso personal. Usted también recibe algún tipo de cobertura por los medicamentos genéricos. Si alcanza la transición de cobertura, el plan pagará el 49% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 51% restante. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto que abona el plan (49%) no cuenta para el cálculo de sus gastos de desembolso personal. Solo se toma en cuenta el monto que usted paga a lo largo de la transición de cobertura. Además, el pago por expendio se incluye como parte del costo del medicamento. Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que toma o sobre el Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)? Si usted está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés) o en cualquier otro programa que le brinde cobertura para sus medicamentos de la Parte D (distinto a la Ayuda Adicional ), usted aún obtiene el 50% de descuento en los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 10% de los costos de los medicamentos de marca en la transición de cobertura. El 50% de descuento y el 10% pagado por el plan son ambos aplicados al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.

46

47

48 CAPÍTULO 3 Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

49 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 45 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Aspectos a tener en cuenta para recibir la atención médica cubierta como miembro de nuestro plan Sección 1.1 Qué son proveedores de la red y servicios cubiertos? Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Utilice proveedores de la red del plan para obtener atención médica Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) que brinde y supervise su atención médica Qué tipo de atención médica puede recibir sin una aprobación previa de su PCP? Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica Sección 3.2 Cómo recibir atención en caso de una necesidad urgente de servicios Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Qué ocurre si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos? Usted puede solicitarle al plan que pague la parte que nos corresponde del costo de sus servicios cubiertos Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted deberá pagar el costo total SECCIÓN 5 De qué forma se cubren sus servicios médicos cuando participa en un estudio de investigación clínica? Sección 5.1 Qué es un estudio de investigación clínica? Sección 5.2 SECCIÓN 6 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, quién se encarga de pagar los distintos costos? Reglas para recibir atención cubierta en una institución de atención de salud religiosa no médica Sección 6.1 Qué es una institución de atención de salud religiosa no médica?... 59

50 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 46 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Sección 6.2 Qué tipo de atención cubre nuestro plan en una institución de atención de salud religiosa no médica? SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero Sección 7.1 Será propietario del equipo médico duradero después de realizar cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?... 60

51 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 47 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Aspectos a tener en cuenta para recibir la atención médica cubierta como miembro de nuestro plan En este capítulo, se explica lo que usted necesita saber sobre cómo usar el plan para obtener la cobertura de su atención médica. Le ofrece definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir los tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que cubre el plan. Para obtener información detallada sobre el tipo de atención médica cubierta por nuestro plan y sobre cuánto debe pagar cuando reciba esta atención, consulte el cuadro de beneficios en el siguiente capítulo: Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)). Sección 1.1 Qué son proveedores de la red y servicios cubiertos? A continuación definimos ciertos términos para que entienda cómo puede recibir la atención y servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan: Los Proveedores son médicos y otros profesionales de la salud con licencia estatal para ofrecer servicios y atención médica. El término proveedores también incluye a los hospitales y otras instituciones de atención médica. Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado para que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red emiten la factura directamente a nosotros por la atención que le han prestado a usted. Cuando visite a un proveedor de la red, pagará solo la parte que le corresponde por el costo de sus servicios. Los Servicios cubiertos incluyen toda la atención médica, servicios, suministros y equipos de atención de la salud cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos por atención médica que le corresponden se encuentran detallados en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4. Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan Como un plan de salud de Medicare, Fidelis Medicare Advantage Flex debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir las reglas de cobertura de Original Medicare. Por lo general, Fidelis Medicare Advantage Flex cubrirá su atención médica, siempre y cuando:

52 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 48 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos La atención médica que recibe se encuentre incluida en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto). La atención que recibe sea considerada médicamente necesaria. Médicamente necesarios significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) de la red que proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (para obtener mayor información acerca de esto, consulte la Sección 2.1 del presente capítulo). o No se requiere remisión de su PCP a en casos de atención de emergencia o servicios que se necesitan con urgencia. También existen otros tipos de atención que puede recibir sin necesidad de tener una aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo). La opción de un Punto de Servicio (POS, Point of Service), le permite utilizar proveedores que no pertenecen al plan para recibir sus servicios cubiertos (consulte en la Sección 2.4 la definición de Punto de Servicio). Sin embargo, sus costos de desembolso personal pueden ser mayores si recurre a proveedores que no pertenecen al plan (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2 del presente capítulo). La excepción existe en casos de atención de emergencia que reciba de proveedores que no pertenecen al plan. o Medicare exige que tengamos o dispongamos de suficientes proveedores para ofrecerle los servicios médicamente necesarios cubiertos por el plan al nivel de costo compartido dentro de la red. A esto se le conoce como nuestra red de proveedores. Cuando obtiene servicios de proveedores que no pertenecen al plan, lo denominamos servicios fuera de la red. o No necesita obtener una remisión cuando recibe atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de obtener estos servicios le convendría confirmar con nosotros que los servicios que está recibiendo están cubiertos por nosotros y son médicamente necesarios. Si en una fecha posterior, determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podríamos negar la cobertura y usted será responsable de los costos. o Se le permitirá la cantidad de $10,000 para cubrir los servicios fuera de la red. Su monto de costos compartidos para estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los $5,000 restantes. Una vez que alcance el máximo de $10,000, usted será responsable de todos los costos asociados con la atención médica que reciba fuera de la red. o Los siguientes servicios no están cubiertos fuera de la red y usted será responsable de todos los costos si recibe estos servicios: Atención intensiva como paciente hospitalizado Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Atención en un Centro de Enfermería Especializada

53 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 49 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Médicos de atención primaria Atención a domicilio Radiografías Medicamentos recetados de la Parte B Equipo médico duradero y dispositivos protésicos de Medicare Diálisis renal Servicios ambulatorios, que incluyen cirugía, radiografía, radiodiagnóstico para pacientes ambulatorios (por ejemplo, tomografías computarizadas (CT scan), tomografía de emisión de positrones (PET scan), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear) y radiología (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia) Suministros para diabéticos Medicamentos recetados de la Parte B o Si necesita atención médica que, según las disposiciones de Medicare, debe estar cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proveerla, usted podrá recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. Necesitará obtener una autorización previa de nosotros para recibir esta atención. En este caso, usted pagará lo mismo que hubiera pagado si hubiera recibido esta atención a través de un proveedor de la red. o El plan cubre la atención de emergencia o la atención que se necesita con urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto y para acceder a la definición de atención de emergencia o atención que se necesita con urgencia, consulte la Sección 3 del presente capítulo. Nuevas tecnologías incluyen procedimientos (tanto médicos como de la salud del comportamiento), medicamentos, dispositivos o aplicaciones nuevas de procedimientos, medicamentos y dispositivos establecidos. Fidelis Care cumple con las Determinaciones de Cobertura Local y Nacional de Medicare aplicables. Sin embargo, en caso de que no haya una determinación de cobertura de Medicare, Fidelis Care evaluará nuevas tecnologías y/o la nueva aplicación de las tecnologías establecidas. Cuando se identifica una tecnología nueva que tiene un valor potencial para los miembros, Fidelis Care realiza una investigación integral de la literatura clínica, revisa información de los organismos regulatorios gubernamentales aplicables y desarrolla una recomendación para la cobertura. Se entrega la recomendación al Comité Asesor Clínico (CAC, por sus siglas en inglés) de Fidelis Care cuando sea necesario para una determinación de cobertura. El CAC está compuesto por especialistas y profesionales con experiencia en la nueva tecnología. Las recomendaciones relacionadas con la cobertura de medicamentos también son revisadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica de Fidelis Care. La evaluación de las nuevas tecnologías y las decisiones de cobertura se actualizan a lo largo del año del plan según corresponda para garantizar que los miembros tengan acceso a una atención segura y eficaz.

54 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 50 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 2 Sección 2.1 Utilice proveedores de la red del plan para obtener atención médica Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) que brinde y supervise su atención médica Qué es un PCP y qué hace por usted? Un PCP es un médico que cumple requisitos fijados por el Estado y está capacitado para brindarle atención médica básica. Los siguientes proveedores pueden actuar como PCP: Médico familiar, médico general y especialista en medicina interna. Usted recibirá atención de rutina o atención básica de su PCP para poder acceder a copagos y/o coseguros menores. Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro de nuestro plan. Su PCP le brindará la mayor parte de su atención médica, además de ayudarle a coordinar y disponer del resto de los servicios cubiertos que recibe como miembro de nuestro plan. Esto incluye: Radiografías, pruebas de laboratorio, terapias, atención de médicos especialistas, hospitalizaciones y la atención de seguimiento. Su PCP se encargará de coordinar la obtención de nuestra autorización previa para ciertos servicios Si elige recibir atención de un PCP que no está en la red de nuestro plan, usted deberá asumir la responsabilidad del costo. No cubriremos ninguna atención que reciba de un PCP fuera de la red. Cómo escoger a su PCP? Cuando se convierte en miembro de nuestro plan, debe elegir a un médico de la red para que sea su PCP. Puede seleccionar a un PCP de nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro sitio web Llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda. Cambio de PCP Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. También es posible que su PCP decida retirarse de nuestra red de proveedores y usted deberá hallar un nuevo PCP. Para cambiar su PCP, llame a Servicios al Miembro o visite Cuando se comunique con Servicios al Miembro, verificaremos que el PCP que usted solicita acepta nuevos pacientes. Servicios al Miembro modificarán su registro de membresía para incluir el nombre de su nuevo PCP y para informarle a partir de qué fecha entrará en vigencia el cambio. Además le enviarán una nueva tarjeta de identificación de miembro que muestre el nombre y número telefónico de su nuevo PCP.

55 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 51 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Sección 2.2 Qué tipo de atención médica puede recibir sin una aprobación previa de su PCP? Puede recibir los servicios detallados a continuación sin recibir la aprobación previa de su PCP. Un PCP ayudará al Participante a coordinar la atención especializada. No necesita una remisión de su PCP para recibir atención de los Proveedores de la red. Atención ginecológica de rutina, que incluye examen de los senos, mamografías preventivas (radiografías de los senos), exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos Vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B y vacunas contra la neumonía. Servicios de emergencia de proveedores tanto de la red como fuera de la red. Servicios que se necesitan con urgencia de proveedores de la red o fuera de la red cuando los de la red no estén temporalmente disponibles o accesibles, ej. cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Los servicios de diálisis renal que reciba de un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, llame a Servicios al Miembro antes de dejar el área de servicio para que podamos ayudarlo a coordinar la diálisis de mantenimiento mientras está fuera de su área. Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Si necesita hablar con su médico después del horario de atención normal, llame al consultorio del médico y la llamada será transferida a su médico, a un contestador automático con instrucciones sobre cómo obtener el servicio o a otro médico que esté brindando la cobertura. Si tiene una emergencia, llame inmediatamente al 911. Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Oncólogos, que atienden pacientes con cáncer. Cardiólogos, que atienden pacientes con afecciones cardíacas. Ortopedistas, que atienden pacientes con ciertas afecciones óseas, articulares o musculares. Su PCP le brindará la mayor parte de su atención médica, además de ayudarle a coordinar y disponer del resto de los servicios cubiertos que recibe como miembro de nuestro plan. En algunos casos, su PCP deberá obtener autorización previa (aprobación previa) de nuestra parte. Los servicios para los cuales se requiere aprobación previa son: Hospitalarios para

56 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 52 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos pacientes hospitalizados (agudos), hospitalarios para pacientes psiquiátricos hospitalizados, en un Centro de Enfermería Especializada, en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral, de hospitalización parcial, de atención médica a domicilio, servicios quiroprácticos, de terapia ocupacional, de salud mental, servicios de podología, servicios psiquiátricos, de fisioterapia, de terapia del habla, pruebas de diagnóstico ambulatorias (excepto servicios de laboratorio y radiografías), servicios de diagnóstico y terapéuticos ambulatorios (excepto tomografías computarizadas y resonancias magnéticas), servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, servicios de un centro quirúrgico ambulatorio, servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios, equipo médico duradero, prótesis/ortopedia, suministros para el control de la diabetes, enfermedad renal terminal y servicios odontológicos integrales. Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan? Durante el año podemos cambiar los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Hay muchas razones por las cuales su proveedor podría retirarse de su plan; pero si su médico o especialista lo hiciera, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare nos exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. De ser posible, le notificaremos con al menos 30 días de antelación que su proveedor dejará nuestro plan, así tendrá tiempo de escoger un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe ayudándole en sus necesidades de atención médica. Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos para garantizarle, que el tratamiento médicamente necesario que usted está recibiendo no sea interrumpido. Si considera que no le hemos asignado un proveedor calificado para reemplazar a su antiguo proveedor, o que su servicio de atención no está siendo administrado correctamente, tiene derecho de apelar nuestra decisión. Si sabe que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su servicio de atención. Si usted está consultando a un especialista que se retira de nuestro plan, puede comunicarse con su PCP para obtener el nombre de otro especialista, o puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda. Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red Según una opción de Punto de Servicio (POS), usted puede recurrir a proveedores que no pertenecen al plan para obtener algunos servicios cubiertos. Si usted tiene beneficios completos

57 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 53 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos de Medicaid, usted debe verificar si el proveedor que no pertenece al plan está participando con el programa pago por servicio de Medicaid del estado de Nueva York. Debe estar consciente de que sus costos de desembolso personal pueden ser más altos si usa proveedores que no pertenecen al plan. No necesita obtener una remisión cuando recibe atención de proveedores que no pertenecen al plan. Sin embargo, antes de obtener estos servicios de proveedores que no pertenecen al plan, usted pudiera confirmar con nosotros que los servicios que está recibiendo están cubiertos por nosotros y son médicamente necesarios, así como verificar si los servicios que recibirá deben tener autorización previa.se le permitirá la cantidad de $10,000 para cubrir los servicios fuera de la red. Su monto de costos compartidos para estos servicios es de $5,000. Nosotros pagaremos los $5,000 restantes. Una vez que alcance el máximo de $10,000, usted será responsable de todos los costos asociados con la atención médica que reciba fuera de la red. Los servicios indicados a continuación no están cubiertos si los recibe de un proveedor fuera de la red: Atención intensiva para pacientes hospitalizados, atención de salud mental para pacientes hospitalizados, atención en un Centro de Enfermería Especializada, visitas al PCP, cuidado de la salud en el hogar, servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, radiología de diagnóstico y terapéutica, equipo médico duradero, radiografías, diálisis renal, suministros para diabéticos, medicamentos recetados de la Parte B, dispositivos protésicos y ortésicos, enfermedad renal terminal y atención odontológica integral. Consulte la Sección 3.2 del Capítulo 1 para mayor información. Si luego determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podemos negar la cobertura y deberá asumir el costo total. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si se le presenta? Una emergencia médica se produce cuando usted u otra persona prudente, no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente. Si tiene una emergencia médica: Busque ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. En estos casos no necesita la aprobación ni una remisión previa de su PCP.

58 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 54 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan tenga conocimiento de su emergencia. Necesitamos realizar un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona debe llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, por lo general dentro de las siguientes 48 horas. Llame a Fidelis Care al Los usuarios de TTY deben llamar al Estos números también aparecen en el frente de su tarjeta de identificación de miembro. Qué servicios están cubiertos en una emergencia médica? Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta siempre que la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que el traslado a la sala de emergencias en otro medio de transporte podría poner en peligro su salud. Para obtener mayor información, consulte el Cuadro de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 del presente folleto. La cobertura de emergencia es a nivel mundial. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información. Si tiene una emergencia, consultaremos con los médicos que le provean la atención de emergencia para ayudar a gestionar y hacer seguimiento a la atención que recibe. Los médicos que le brinden la atención de emergencia decidirán en qué momento su afección es estable y la emergencia médica ha terminado. Luego de finalizada la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su afección continúa estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si su atención de emergencia está a cargo de proveedores fuera de la red, intentaremos que proveedores de la red se encarguen de su atención médica tan pronto como su afección médica y las circunstancias lo permitan. Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica? En ocasiones puede ser difícil saber qué constituye una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para recibir atención de emergencia con la sensación de que su salud corre peligro grave, pero el médico puede afirmar que no se trataba de una emergencia médica, después de todo. Si resulta que no se trataba de una emergencia médica, siempre y cuando usted haya pensado razonablemente que su salud corría peligro grave, cubriremos su atención. Sin embargo, después de que el médico haya afirmado que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si recibe dicha atención adicional de una de las siguientes maneras: Si se dirige a un proveedor de la red para recibir la atención adicional. o Si la atención adicional que recibe se consideran servicios que se necesitan con urgencia y sigue las reglas para recibir dicha atención (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 3.2 a continuación).

59 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 55 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Sección 3.2 Cómo recibir atención en caso de una necesidad urgente de servicios Qué son los servicios que se necesitan con urgencia? Los servicios que se necesitan con urgencia son una enfermedad, lesión o afección médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere de atención médica inmediata. Los servicios que se necesitan con urgencia pueden ser suministrados por proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos. La afección inesperada podría ser, por ejemplo, el recrudecimiento inesperado de una afección existente. Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita atención médica de urgencia? En la mayoría de las situaciones, si se encuentra en el área de servicios del plan, cubriremos la atención que se necesita con urgencia solo si recibe esta atención de un proveedor de la red y sigue el resto de las reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o usted no puede acceder a ellos, cubriremos la atención que se necesita con urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Primero debe tratar de recibir la atención médica de urgencia de su médico de atención primaria. Si él/ella no está disponible, debe buscar atención en un centro de atención de urgencias. Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención médica de urgencia? Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención que se necesita con urgencia que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre atención que se necesita con urgencia ni ningún otro tipo de atención que no sea de emergencia que se lleve a cabo fuera de Estados Unidos. Nuestro plan cubre la atención de emergencia a nivel mundial. Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre Si el Gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, aún tiene derecho a recibir atención de su plan. Visite el siguiente sitio web: para obtener información sobre cómo obtener la atención que necesita durante un desastre.

60 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 56 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red al costo compartido dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, usted podrá surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Qué ocurre si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos? Usted puede solicitarle al plan que pague la parte que nos corresponde del costo de sus servicios cubiertos Si ha pagado por sus servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos) para obtener información sobre los pasos a seguir. Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted deberá pagar el costo total Fidelis Medicare Advantage Flex cubre todos los servicios de salud médicamente necesarios, que están incluidos en el Cuadro de Beneficios del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 del presente folleto) y se obtienen de forma compatible con las reglas del plan. Usted es responsable del pago total de los servicios no cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados. Si tiene alguna pregunta acerca de si le pagaremos cualquier servicio o atención médica que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos si la cubriremos antes de recibirla. También tiene derecho a solicitar esto por escrito. Si la respuesta es negativa, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención médica. En el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) hallará más información sobre los pasos a seguir si desea que tomemos una decisión de cobertura o desea apelar una decisión ya tomada. También puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En el caso de servicios cubiertos con limitación de beneficios, usted pagará el monto total por el costo de cualquier servicio que usted reciba después de haber agotado el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que se ha alcanzado un límite de beneficios, los gastos adicionales para este beneficio no contarán para un monto máximo de desembolso personal. Puede llamar a Servicios al Miembro si desea saber qué cantidad de su límite de beneficio ha utilizado.

61 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 57 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 5 Sección 5.1 De qué forma se cubren sus servicios médicos cuando participa en un estudio de investigación clínica? Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (también llamado ensayo clínico ) es un proceso que utilizan los médicos y los científicos para probar nuevos tipos de atención médica como, por ejemplo, observar qué tan bien funciona un nuevo medicamento para el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos solicitando la participación de voluntarios para ayudar en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación, que ayuda a los médicos y a los científicos a analizar si los nuevos enfoques son efectivos y seguros. No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. En primer lugar, Medicare debe aprobarlos. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos por su participación en el estudio. Una vez que Medicare aprueba el estudio, un miembro del equipo del estudio se comunicará con usted para brindarle más información sobre él y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los investigadores a cargo. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos del estudio y, además, comprenda y acepte completamente lo que implica su participación en dicho estudio. Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte de dicho estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio) a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que le brindan atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan. Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, necesita comunicarnos su decisión antes de comenzar a participar en él. Debe hacerlo por los siguientes motivos: 1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínico está aprobado por Medicare. 2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica en reemplazo de los servicios de nuestro plan.

62 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 58 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, quién se encarga de pagar los distintos costos? Una vez que se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá cobertura para artículos y servicios de rutina que recibirá como parte del estudio, entre ellos: Alojamiento y alimentación para una estancia hospitalaria por la que Medicare pagaría, aunque usted no participara en un estudio. Una operación u otro procedimiento médico, si forma parte del estudio de investigación. Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención. Original Medicare paga la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare ha pagado su parte por el costo de estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre los costos compartidos en Original Medicare y sus costos compartidos como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio que usted pagaría si nuestro plan le brindara dichos servicios. A continuación le presentamos un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que se somete a un análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Digamos además que su costo compartido por este análisis es de $20 según Original Medicare, pero sería de solo $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, es decir, el mismo monto que pagaría con los beneficios de nuestro plan. Para que podamos pagar nuestros costos compartidos, necesitará enviarnos una solicitud de pago. Junto a su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus avisos Resumen de Medicare u otra documentación que describa los servicios recibidos como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre el envío de solicitudes de pago. Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará ninguno de los siguientes cargos: Generalmente, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando a menos que Medicare cubriera dicho artículo o servicio aún si usted no participara en un estudio. Los artículos y servicios que el estudio le brinde a usted o a cualquier participante en forma gratuita.

63 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 59 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Los artículos o servicios proporcionados solo con el fin de recolectar datos y que no se usan en la atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su afección médica usualmente solo requiere de una tomografía computarizada. Desea obtener más información? Puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica en la publicación Medicare y los Estudios de Investigación Clínica, en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 6 Sección 6.1 Reglas para recibir atención cubierta en una institución de atención de salud religiosa no médica Qué es una institución de atención de salud religiosa no médica? Una institución de atención de salud religiosa no médica es un centro que brinda atención para una afección que, por lo general, se trataría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir tratamiento en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, en su lugar ofreceremos cobertura para la atención en una institución de atención de salud religiosa no médica. Usted puede elegir obtener atención médica en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio solo se brinda como servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención de la salud no médicos). Medicare solo pagará los servicios de atención de la salud no médicos brindados por instituciones de atención de salud religiosas no médicas. Sección 6.2 Qué tipo de atención cubre nuestro plan en una institución de atención de salud religiosa no médica? Para recibir atención en una institución de atención de salud religiosa no médica, debe firmar un documento legal donde afirme oponerse de forma consciente a recibir tratamiento médico que sea no objetado. La atención o tratamiento médico no objetado es cualquier atención o tratamiento médico voluntario y no requerido por ley federal, estatal o local alguna. El tratamiento médico objetado es aquella atención o tratamiento médico que recibe y que no es voluntario o es requerido según las leyes federales, estatales o locales. Para recibir cobertura de nuestro plan, la atención que recibe en una institución de atención de salud religiosa no médica debe cumplir las siguientes condiciones:

64 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 60 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos La institución que proporcione la atención debe estar certificada por Medicare. La cobertura de servicios que recibe por parte de nuestro plan está limitada a los aspectos no religiosos de la atención. Si recibe servicios de esta institución que le son provistos en un centro, se aplicarán las siguientes condiciones: Debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos por atención como paciente hospitalizado o atención de un centro de enfermería especializada. y Debe obtener aprobación previa de nuestro plan antes de ingresar al centro; de lo contrario, su estancia no estará cubierta. Se aplican los límites de cobertura de Medicare. (Para obtener mayor información, consulte el Cuadro de Beneficios en el Capítulo 4 del presente folleto). SECCIÓN 7 Sección 7.1 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero Será propietario del equipo médico duradero después de realizar cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital que un proveedor solicita para uso domiciliario. Ciertos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, describimos otros tipos de equipos médicos duraderos que deben alquilarse. En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos se convierten en dueños de dichos equipos después de abonar copagos durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex, por lo general, no adquirirá la propiedad de los equipos médicos duraderos alquilados, sin importar cuántos copagos realice por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, le transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar. Qué sucede con los pagos realizados por equipos médicos duraderos si se cambia a Original Medicare? Si cambia a Original Medicare luego de ser miembro de nuestro plan: Si no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan, deberá realizar otros 13 pagos consecutivos en Original Medicare para convertirse en propietario del artículo. Sus pagos previos, mientras usted era parte de nuestro plan, no se tomarán en cuenta para estos nuevos 13 pagos consecutivos.

65 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 61 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Si realizó pagos por el equipo médico duradero en Original Medicare antes de asociarse a nuestro plan, estos pagos previos de Original Medicare tampoco se tomarán en cuenta para llegar a los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos nuevos en Original Medicare para convertirse en propietario del artículo. No existen excepciones a estos casos cuando usted regresa a Original Medicare.

66 CAPÍTULO 4 Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)

67 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 63 Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Explicación de sus costos de desembolso personal por servicios cubiertos Tipos de costos de desembolso personal que posiblemente pague por sus servicios cubiertos Cuál es la cantidad máxima que puede pagar por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare? Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen el saldo SECCIÓN 2 Use el Cuadro de Beneficios Médicos para averiguar qué está cubierto y cuánto deberá pagar Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan SECCIÓN 3 Qué servicios no están cubiertos por el plan? SECCIÓN 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)...110

68 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 64 Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de desembolso personal por servicios cubiertos Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y lo que paga por sus beneficios médicos. Incluye un Cuadro de Beneficios Médicos que le brinda una lista de sus servicios cubiertos y le informa cuánto deberá pagar por cada uno de ellos como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos no cubiertos. También explica los límites para ciertos servicios. Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso personal que posiblemente pague por sus servicios cubiertos Para entender la información de pago en este capítulo, necesita saber sobre los tipos de costos de desembolso personal que debe realizar por los servicios cubiertos. Un copago es el monto fijado para que pague cada vez que reciba servicio de atención médica. Debe abonar un copago en el momento que recibe el servicio médico.(el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le explica en detalle sobre sus copagos). El coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Debe pagar el coseguro cada vez que reciba servicio de atención médica. (El Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le ofrece más información sobre su coseguro). Algunas personas califican para los programas estatales de Medicaid para que los ayude a pagar los costos de desembolso personal para Medicare. (Estos Programas de Ahorro de Medicare incluyen el Programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB), el Programa para Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB), el Programa para Individuos Calificados (QI) y el Programa para Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (QDWI).Si está inscrito en alguno de esos programas, puede tener todavía que pagar un copago por el servicio, dependiendo de las reglas en su estado. Sección 1.2 Cuál es la cantidad máxima que puede pagar por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare? Debido a que usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite en la cantidad que debe pagar en concepto de desembolso personal cada año por los servicios médicos cubiertos de la red en virtud de la Parte A y Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se denomina monto máximo de desembolso personal por servicios médicos. Como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex, lo máximo que deberá desembolsar por servicios dentro de la red que están cubiertos en la Parte A y Parte B en 2017 es $6,700. Los montos que usted paga por copagos y coseguros por servicios cubiertos en la red se toman en

69 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 65 Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) cuenta para calcular el monto máximo de desembolso personal. Los ítems con un copago de $0 en el Cuadro de Beneficios Médicos no aplican al monto máximo de desembolso personal. (Los montos que usted paga por las primas de su plan y por los medicamentos recetados de la Parte D, no se toman en cuenta para calcular el monto máximo de desembolso personal. Si usted alcanza el monto máximo de desembolso personal de $6,700, no deberá pagar costo de desembolso personal alguno durante el resto del año por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted). Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen el saldo Como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex, cuenta con una protección importante que consiste en que solo debe pagar el monto de los costos compartidos del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo". Esta protección (que consiste en que nunca deberá pagar más del monto de los costos compartidos del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si existe una disputa y no le pagamos ciertos cargos al proveedor. A continuación, explicamos de qué manera funciona esta protección. Si su costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares, por ejemplo, $15.00), entonces pagará solamente ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red. Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces nunca pagará más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor al que recurra: o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el proveedor y el plan). o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. Si usted cree que un proveedor "le facturó el saldo", comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

70 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 66 Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) SECCIÓN 2 Sección 2.1 Use el Cuadro de Beneficios Médicos para averiguar qué está cubierto y cuánto deberá pagar Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan El Cuadro de Beneficios Médicos en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre Fidelis Medicare Advantage Flex y lo que pagará de desembolso personal por cada servicio. Los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura: Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare. Sus servicios (que incluyen atención médica, suministros y equipos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesarios significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 ofrece mayor información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las cuales cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red. Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que le brinda y supervisa su atención. Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios se cubrirán solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado (algunas veces denominada autorización previa ). Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están marcados en el Cuadro de Beneficios. Además, los siguientes servicios no enumerados en el Cuadro de Beneficios requieren autorización previa: Trasplantes de órganos sólidos, médula ósea y tejidos; abdominoplastía; lipectomía; cirugía bariátrica; BRCA y otros exámenes genéticos, blefaroplastía; cirugía de senos, cirugía auditiva, cirugía ocular y de párpados; cosmética facial, paniculectomía; procedimientos vasculares, terapia con oxígeno hiperbárico; control del dolor; fototerapia; mamoplastia y reducción, rinoplastia. Septoplastia, estudios de apnea de sueño, capsula inalámbrica endoscópica y nuevas tecnologías y tratamientos experimentales. Aspectos importantes a tener en cuenta sobre nuestra cobertura: Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que en Original Medicare. Por otros, paga menos. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted Puede verlo en internet en o solicite una copia llamando al

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119 CAPÍTULO 5 Usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

120 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 116 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan..119 SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan Sección 2.1 Para tener cubierta su receta, utilice una farmacia de la red Sección 2.2 Cómo encontrar las farmacias de la red Sección 2.3 Uso de los servicios de pedido por correo del plan Sección 2.4 Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo Sección 2.5 Cuándo puede acudir a una farmacia que no se encuentra en la red del plan? SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos del plan La Lista de Medicamentos le informa qué medicamentos de la Parte D están cubiertos Existen cinco (5) niveles de costos compartidos para los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipo de restricciones? Sección 4.3 Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea? Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de la manera que usted desea Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en la Lista de Medicamentos o si posee algún tipo de restricción? Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que a su criterio es demasiado alto?...132

121 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 117 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte SECCIÓN 6 Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año Sección 6.2 SECCIÓN 7 Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted está tomando? Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos no cubiertos SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al surtir una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía Sección 8.2 Qué sucede si no lleva consigo su tarjeta de membresía? SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estancia cubierta por el plan? Sección 9.2 Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo? Sección 9.3 Sección 9.4 Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos por el plan de un empleador o grupo de jubilados? Qué sucede si es residente de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Programas sobre seguridad y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos en forma segura Programa de Manejo de Farmacoterapia (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos...140

122 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 118 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Sabe que existen programas que ayudan a personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen Ayuda Adicional y Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Consulte la Sección 7 del Capítulo 2 para obtener más información. Recibe actualmente asistencia económica para la compra de sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que la información en este folleto Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no aplique a su caso. Hemos incluido un documento separado llamado Anexo de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para sus medicamentos recetados (conocido también como Anexo de Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS ), que le describe su cobertura de los medicamentos recetados. Si usted no tiene este documento, por favor comuníquese con Servicios al Miembro y solicite el Anexo LIS. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto).

123 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 119 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las reglas para el uso de su cobertura de medicamentos de la Parte D. En el próximo capítulo, se le informa cuánto debe pagar por sus medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, Fidelis Medicare Advantage Flex también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan. A través de la cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan, por lo general, cubre los medicamentos que usted recibe durante estancias cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre los medicamentos, incluidos ciertos medicamentos de quimioterapia, algunos medicamentos inyectables que se le administran durante una visita al consultorio médico y medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)) describe los beneficios y costos de los medicamentos durante una estancia cubierta en un hospital o en un centro de enfermería especializada, así como también sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B. Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare que no se relacionan con su pronóstico de enfermedad terminal y afecciones relacionadas y, por lo tanto, no están cubiertos en virtud del beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para mayor información, por favor diríjase a la Sección 9.4 (Qué sucede si es residente de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Si desea más información acerca de la cobertura de cuidados paliativos, consulte la sección de cuidados paliativos del Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, qué está cubierto y qué debe pagar usted). Las siguientes secciones analizan la cobertura de sus medicamentos de conformidad con las reglas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye más información sobre la cobertura de la Parte D y Original Medicare. Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas: Usted debe tener un proveedor (médico, dentista u otro profesional) que expida la receta.

124 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 120 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte El profesional que expide la receta debe aceptar Medicare o presentar documentación ante los CMS que demuestre que está calificado para expedir recetas, o se denegará su reclamación de la Parte D. Debe consultar en la próxima visita a los profesionales que expiden las recetas si cumplen con esta condición. Caso contrario, tenga en cuenta que lleva tiempo que el profesional que expide la receta presente los documentos necesarios para su procesamiento. Debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan). Su medicamento debe estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (se denomina Lista de Medicamentos en su forma abreviada). (Consulte la Sección 3. Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos del plan). Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médica aceptada. Una indicación médicamente aceptada consiste en el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por determinados libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan Para tener cubierta su receta, utilice una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus recetas son cubiertas solo si se surten en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuando cubriríamos recetas surtidas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para suministrar sus medicamentos recetados cubiertos. El término medicamentos cubiertos se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan. Sección 2.2 Cómo encontrar las farmacias de la red Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web (www.fideliscare.org), o comunicarse con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Elija la opción que le resulte más conveniente.

125 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 121 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita una reposición de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor emita una receta nueva o que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red. Qué sucede si la farmacia que usted ha estado utilizando se retira de nuestra red? Si la farmacia que usted utiliza normalmente se retira de la red del plan, deberá buscar una nueva farmacia dentro de la red. Para localizar otra farmacia de la red en su área, puede solicitar ayuda a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web: Qué sucede si necesita una farmacia especializada? En algunas ocasiones, las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria. Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Por lo general, los centros de atención a largo plazo (como un hogar de reposo) cuentan con farmacias propias. Los residentes pueden obtener los medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando esta forme parte de nuestra red. Si su farmacia de atención a largo plazo no forma parte de nuestra red, comuníquese con Servicios al Miembro. Farmacias que prestan servicios para Servicios de Salud Indígena / Tribal / Programa de Salud Indígena Urbano [Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program] (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los Nativos Norteamericanos o Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red. Farmacias que expiden medicamentos restringidos por la FDA a ciertos lugares o que requieren manipulación especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: Este escenario no debería ser muy frecuente). Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 2.3 Uso de los servicios de pedido por correo del plan Para determinados tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan. (Los medicamentos pedidos por correo son medicamento que usted toma regularmente, para una afección médica crónica o a largo plazo). Los medicamentos que no están

126 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 122 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan son los Medicamentos Especializados del Nivel 5. Nuestro servicio de pedido por correo del plan le permite solicitar un suministro para 90 días. Para obtener formularios de pedido e información para surtir sus recetas por correo, comuníquese con Servicios al Miembro. Por lo general, recibirá un pedido de la farmacia de pedido por correo en no más de 10 días. Si prevemos una demora en dicho envío mayor a 10 días, nos comunicaremos con usted dentro de las 24 horas de recibir y registrar la receta. Consultaremos con usted para ayudarle a decidir si esperar por el medicamento, cancelar la orden de correo o surtir la receta en una farmacia local. La farmacia recibe las nuevas recetas directamente del consultorio de su médico. Una vez que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, se pondrá en contacto con usted para ver si desea que le surtan el medicamento de inmediato o más adelante. Ello le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia esté entregando el medicamento correcto (incluso la concentración, la cantidad y la formulación) y, de ser necesario, le permitirá cancelar o demorar el pedido antes de la facturación y el envío. Es importante que responda cada vez que la farmacia lo contacte, a fin de que sepan qué hacer con la nueva receta e impedir demoras en el envío. Reposiciones de las recetas de pedido por correo. Para las reposiciones de sus medicamentos, usted puede suscribirse para un programa de reposición automática. Si usted se suscribe en este programa comenzaremos a procesar su próxima reposición de la receta de manera automática cuando nuestros registros indiquen que debería estar próximo a quedarse sin medicamentos. La farmacia se pondrá en contacto con usted antes de enviarle cada reposición para asegurarse de que necesita más medicamento, y usted podrá cancelar las reposiciones programadas si tiene suficiente cantidad de medicamento o este ha cambiado. Si usted opta por no utilizar nuestro programa de reposición automática de la receta, póngase en contacto con su farmacia al menos 10 días antes de que usted crea que se quedará sin los medicamentos para asegurarse de que el próximo envío le llegue a tiempo. Para cancelar su suscripción a nuestro programa que prepara de manera automática las reposiciones de las recetas para envío por correo, póngase en contacto con Servicios al Miembro. De esta manera, la farmacia puede contactarlo para confirmar su pedido antes del envío; asegúrese de hacerle saber a Servicios al Miembro los mejores métodos de contacto.

127 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 123 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Sección 2.4 Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo Cuando usted recibe un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma regularmente para tratar una afección médica crónica o a largo plazo). 1. Algunas farmacias minoristas en nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas pueden aceptar los montos de costos compartidos del pedido por correo de un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias minoristas pueden no aceptar los montos de costos compartidos del pedido por correo de un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de pagar la diferencia en el precio. Su Directorio de Proveedores y Farmacias le informa qué farmacias en nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). 2. Para determinados tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Los medicamentos que no están disponibles dentro del servicio de pedido por correo del plan son los Medicamentos Especializados (Nivel 5). El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite solicitar un suministro para 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener mayor información sobre el uso de nuestros servicios de pedido por correo. Sección 2.5 Cuándo puede acudir a una farmacia que no se encuentra en la red del plan? Su receta puede ser cubierta en ciertas situaciones Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede usar una farmacia de la red. A continuación le describimos en qué circunstancias podríamos cubrir recetas surtidas en una farmacia fuera de la red: Si no puede conseguir un medicamento cubierto a tiempo dentro de nuestra área de servicio, porque no existen farmacias de la red dentro de una distancia razonable en automóvil que brinden servicio de 24 horas.

128 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 124 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Si trata de surtir un medicamento recetado cubierto que no esté normalmente en existencia en una farmacia minorista o de pedido por correo elegible de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros fármacos especializados). Si la receta está relacionada con la atención de una emergencia médica o de una atención que se necesita con urgencia. En estos casos, agradecemos consulte primero con Servicios al Miembro para determinar si existe una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que nosotros cubriríamos en una farmacia de la red. Cómo solicita un reembolso del plan? Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general, deberá pagar el costo total (en lugar de su costo compartido normal) al momento de reponer su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos su parte del costo. (La Sección 2.1 del Capítulo 7 explica de qué manera solicitar el reembolso al plan). SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos del plan La Lista de Medicamentos le informa qué medicamentos de la Parte D están cubiertos El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). En este folleto Evidencia de Cobertura, la llamamos Lista de Medicamentos en su forma abreviada. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. Los medicamentos de la Lista de Medicamentos son solo aquellos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, Sección 1.1, se explica acerca de los medicamentos de la Parte D). Por lo general, cubriremos un medicamento en la Lista de Medicamentos del plan, siempre y cuando cumpla con el resto de las reglas de cobertura explicadas en este capítulo, y que el uso del medicamento sea una indicación médica aceptada. Una indicación médica aceptada es cuando el uso de un medicamento cumple alguna de las dos opciones siguientes:

129 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 125 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Esté autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration). (Es decir que la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para la cual se receta). -- o -- Posee el respaldo de cierta documentación de referencia. (Estos libros de consulta son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System y el USPDI o su sucesor; y, para cáncer, la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores). La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos genéricos como de marca Un medicamento genérico es un medicamento recetado que posee los mismos principios activos que el medicamento de marca. Por lo general, es igual de efectivo que el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca. Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no permite que plan alguno de Medicare cubra cierto tipo de medicamentos (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 7.1 de este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de Medicamentos. Sección 3.2 Existen cinco (5) niveles de costos compartidos para los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cada uno de los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de cinco (5) niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costos compartidos, más alto es el costo de su medicamento: El nivel 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos. Se trata del nivel de costos compartidos más bajo. El nivel 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos no preferidos. El nivel 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos. El nivel 4 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos de marca no preferidos. El nivel 5 de costos compartidos incluye medicamentos especializados. Se trata del nivel de costos compartidos más alto.

130 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 126 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. El monto que paga en cada nivel de costos compartidos se describe en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? Tiene tres maneras de averiguarlo: 1. Verificar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visitar el sitio web del plan (www.fideliscare.org). La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada. 3. Comuníquese con Servicios al Miembro para averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? En el caso de ciertos medicamentos recetados, existen reglas especiales que restringen de qué forma y cuándo son cubiertas por el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos de la forma más efectiva. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, para que la cobertura de sus medicamentos sea más accesible. Por lo general, nuestras reglas fomentan la adquisición de medicamentos indicados para su afección médica, y que son seguros y efectivos. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo tenga la misma efectividad médica que un medicamento más caro, las reglas del plan están diseñadas para fomentan que usted y su proveedor se decidan por la opción de menor costo. También debemos cumplir con las reglas y normas de Medicare para la cobertura de y los costos compartidos de los medicamentos. Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá utilizar el proceso formal de decisión de cobertura y solicitarnos que realicemos una excepción. Podemos aceptar o no el dejar

131 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 127 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte sin efecto la restricción en su caso. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información sobre la forma de solicitar excepciones). Por favor tenga en cuenta que un medicamento puede aparecer más de una vez en la lista. Esto se debe a que diferentes restricciones o costo compartidos pueden aplicar en base a factores como el impacto, la cantidad o la forma del medicamento recetado por su proveedor de atención médica en su salud (por ejemplo, 10 mg comparado con 100 mg, una vez al día comparado con dos veces al día, tableta comparado con líquido). Sección 4.2 Qué tipo de restricciones? Nuestro plan utiliza distintos tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos de la forma más efectiva. Las secciones siguientes le informarán sobre los tipos de restricciones que utilizamos para determinados medicamentos. Restricción de medicamentos de marca cuando existe una versión genérica disponible Por lo general, un medicamento genérico es igual de efectivo que un medicamento de marca y usualmente su costo es menor. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Por lo general, no cubrimos el medicamento de marca cuando existe una versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor nos ha comunicado el motivo médico por el cual el medicamento genérico no será efectivo en su caso, cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su costo compartido sea mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico). Cómo obtener aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener aprobación del plan antes de que aceptemos ofrecer cobertura por el medicamento. A esto se le conoce como autorización previa. A veces el requisito de obtener aprobación previa sirve para guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, el plan podría no cubrir su medicamento. Pruebe primero usar un medicamento diferente Este requisito fomenta que usted pruebe medicamentos menos costosos, pero igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se utilizan para tratar la misma afección médica, el plan puede indicarle que pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no produce los efectos deseados para usted, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama terapia escalonada.

132 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 128 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Límites de cantidades Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que usted puede obtener limitando la cantidad que puede obtener de un medicamento recetado cada vez que lo surte. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla por día de cierto medicamento, podemos limitar la cobertura para su receta a no más de una pastilla por día. Sección 4.3 Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones mencionadas anteriormente. Para saber si estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para acceder a la información más actualizada, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos están en la contraportada del presente folleto) o consulte nuestro sitio web (www.fideliscare.org). Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios al Miembro para saber qué necesitarían hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura de dicho medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá utilizar el proceso formal de decisión de cobertura y solicitarnos que realicemos una excepción. Podemos aceptar o no el dejar sin efecto la restricción en su caso. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información sobre la forma de solicitar excepciones). SECCIÓN 5 Sección 5.1 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea? Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de la manera que usted desea Esperamos que le sirva su cobertura de medicamentos. Pero es posible que haya un medicamento recetado que actualmente toma, o uno que su proveedor considera que debería tomar, que no figura en nuestro formulario o que está en nuestro formulario, pero con ciertas restricciones. Por ejemplo: El medicamento podría no tener ninguna cobertura. O puede que una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted desea tomar no lo está. El medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales o restricciones en la cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la Sección 4, existen ciertas normas adicionales que establecen restricciones para el uso de algunos medicamentos cubiertos por el plan. Por ejemplo, es posible que se le pida que primero use un medicamento diferente, para

133 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 129 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte determinar si es efectivo, antes de que se cubra el medicamento que usted desea tomar. O pueden existir límites sobre la cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que se cubre durante un periodo en particular. En algunos casos, puede desear que lo eximamos de la restricción. El medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costos compartidos que le implica un costo compartido más costoso que lo que considera que debería ser. El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de los cinco (5) diferentes niveles de costos compartidos. La cantidad que paga por su receta depende en parte de en qué nivel de costos compartidos se encuentre su medicamento. Existen ciertos recursos a su disposición si su medicamento no es cubierto en la forma en que a usted le gustaría que lo fuera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga: Si el medicamento que usted utiliza no está en la Lista de Medicamentos o si existen restricciones para el mismo, consulte la Sección 5.2 para saber cuáles son los pasos a seguir. Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que a su criterio encarece mucho sus costos, consulte la Sección 5.3 para saber cuáles son los pasos a seguir. Sección 5.2 Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en la Lista de Medicamentos o si posee algún tipo de restricción? Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, estos son algunas de los pasos a seguir: Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros bajo ciertas circunstancias pueden obtener un suministro temporal). Esto permitirá que tanto usted como su proveedor tengan tiempo de elegir otro medicamento o de presentar una solicitud para que se cubra el medicamento. Puede cambiar a otro medicamento. Puede pedir una excepción y solicitar que el plan cubra el medicamento o elimine las restricciones que existen sobre el medicamento. Puede obtener un suministro temporal En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando este no se encuentra en la Lista de Medicamentos, o cuando posee algún tipo de restricción. Esto le brinda tiempo para consultar a su proveedor sobre el cambio de cobertura y para determinar los pasos a seguir.

134 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 130 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos siguientes: 1. El cambio de cobertura de los medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos: El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan. -- o -- El medicamento que ha estado tomando ahora tiene algún tipo de restricción (la Sección 4 de este capítulo le informa cuáles son las restricciones). 2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación: Para aquellos miembros que estuvieron en el plan el año pasado y no residen en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento por una sola vez durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días, o menos si su receta es por menos días. El medicamento recetado debe ser adquirido en una farmacia de la red. Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no residen en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento por una vez sola durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días, o menos si su receta sea por menos días. El medicamento recetado debe ser adquirido en una farmacia de la red. Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El primer suministro será para un máximo de 93 días. Si su receta es solo para algunos días, permitiremos múltiples surtidos para proveerle un suministro máximo de 93 días del medicamento. (Por favor tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede facilitar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar desperdicios). Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El suministro total será para un máximo de 93 días. Si su receta es solo para algunos días, permitiremos múltiples surtidos para proveerle un suministro máximo de 93 días del medicamento. (Por favor tenga en cuenta que la farmacia de

135 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 131 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte atención a largo plazo puede facilitar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar desperdicios). Para aquellos miembros que han estado en el plan durante más de 90 días, residen en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesitan el suministro inmediatamente: Cubriremos un suministro de 34 días, o menos si su receta es por menos días. Esto es además del suministro de transición de atención a largo plazo antes mencionado. Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica solo a aquellos medicamentos de la Parte D que se compran en una farmacia de la red. La política de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o un medicamento fuera de la red, a menos que usted califique para el acceso fuera de la red. Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Durante el tiempo en el que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando este suministro temporal se agote. Podrá elegir entre cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le brindan más información sobre estas opciones. Puede elegir otro medicamento En primer lugar, hable con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que sea igual de efectivo para usted. Puede comunicarse con Servicios al Miembro para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan realice una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted lo desea. Si su proveedor afirma que usted posee motivos médicos que lo justifican, puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar que el plan cubra un medicamento incluso si no está incluido en la Lista de Medicamentos. O puede solicitar que el plan realice una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

136 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 132 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se informan cuáles son los pasos a seguir. Allí se explican los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se procese de forma pronta y justa. Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que a su criterio es demasiado alto? Si el medicamento está en un nivel de costos compartidos que a su criterio es demasiado alto, aquí enumeramos los pasos a seguir: Puede elegir otro medicamento Si el medicamento está en un nivel de costos compartidos que a su criterio es demasiado alto, comience por comentarlo con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente en un nivel de costos compartidos más bajo que sea igual de efectivo para usted. Puede comunicarse con Servicios al Miembro para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar una excepción En el caso de los medicamentos en los niveles Genéricos (No Preferidos) (Nivel 2), Medicamentos No Preferidos (Nivel 4), usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que realice una excepción en el nivel de costos compartidos para que usted pague menos por este medicamento. Si su proveedor afirma que usted posee motivos médicos que lo justifican, puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se informan cuáles son los pasos a seguir. Allí se explican los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se procese de forma pronta y justa. Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costos compartidos no son elegibles para este tipo de excepción. No disminuiremos el monto de costos compartidos por los medicamentos en los niveles de medicamentos de Marca Preferidos (Nivel 3) o Especializados (Nivel 5).

137 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 133 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al inicio de cada año (1. de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede: Agregar o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Pueden aparecer nuevos medicamentos, inclusive nuevos medicamentos genéricos. Puede suceder que el gobierno apruebe un nuevo uso de un medicamento existente. En ocasiones, se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O bien, podemos retirar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que no es efectivo. Transferir un medicamento a un nivel de costos compartidos mayor o menor. Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones de cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar los cambios que efectuemos en la Lista de Medicamentos del plan. Sección 6.2 Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted está tomando? Cómo se enterará si se ha modificado la cobertura de su medicamento? Si existe un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para notificárselo. Normalmente, se lo informaremos con al menos 60 días de anticipación. De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente debido a que se ha descubierto que no es seguro, o por otros motivos. En este caso, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos lo antes posible si se produce un cambio de este tipo. Su proveedor también estará informado acerca de este cambio y podrá trabajar junto a usted para encontrar otro medicamento para su afección.

138 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 134 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Los cambios a su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios abarca a un medicamento que está tomando, el cambio no lo afectará hasta el 1. de enero del año siguiente si permanece en el plan: Si movemos su medicamento a un nivel de costos compartidos más alto. Si establecemos una restricción en su uso del medicamento. Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro repentino o porque un medicamento genérico nuevo lo ha reemplazado. Si se produce cualquiera de estos cambios en algún medicamento que está tomando, el cambio no afectará su uso o lo que paga como costos compartidos hasta el 1. de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, probablemente no observe ningún incremento en sus pagos o ninguna restricción adicional en su uso del medicamento. Sin embargo, el 1. de enero del año siguiente, los cambios le afectarán. En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1. de enero: Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un medicamento genérico nuevo, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación o facilitarle una reposición de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. o Durante este periodo de 60 días, usted debe coordinar con su proveedor para cambiarse al medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubramos. o O bien, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que realice una excepción y siga cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo pedir una excepción, vea el Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos). Nuevamente, si un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubrió que es inseguro o por otros motivos, el plan lo eliminará inmediatamente de la Lista de Medicamentos. Le informaremos lo antes posible si se produce un cambio de este tipo. o Su proveedor también estará informado acerca de este cambio y podrá trabajar junto a usted para encontrar otro medicamento para su afección.

139 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 135 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos no cubiertos Esta sección describe qué tipo de medicamentos recetados están excluidos. Esto significa que Medicare no pagará estos medicamentos. Si usted adquiere medicamentos que están excluidos, deberá pagar por ellos. No pagaremos los medicamentos enumerados en esta sección. La única excepción: Si el medicamento solicitado se halla bajo apelación que no está excluido por la Parte D y nosotros debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación en particular. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado con respecto a la no cobertura de un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 en el presente folleto). Fidelis Care no cubre determinados servicios de planificación familiar, incluso los anticonceptivos recetados. Usted puede solicitar que lo transfieran a otro plan Medicare Advantage o plan de medicamentos recetados de la Parte D que cubra anticonceptivos recetados y otros servicios de planificación familiar que no cubre Fidelis con este plan. Para obtener mayor información sobre cómo solicitar la transferencia, por favor llame a Servicios al Miembro. Hay tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes Medicare de medicamentos no cubrirán bajo la Parte D: La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que será cubierto por la Parte A o Parte B de Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso aceptado para otros propósitos. El uso aceptado para otros propósitos es cualquier uso del medicamento distinto al indicado en la etiqueta del medicamento según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration). o Por lo general, la cobertura para el uso aceptado para otros propósitos se permite solo cuando el uso tiene el respaldo de cierta documentación de referencia. Estos libros de consulta son el American Hospital Formulary Service Drug Information y el DRUGDEX Information System; y, para cáncer, la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por alguno de estos textos de referencia, nuestro plan no puede cubrir su uso aceptado para otros propósitos. Además, según la ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:

140 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 136 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre) Medicamentos utilizados para tratamientos de fertilidad Medicamentos utilizados para el alivio de síntomas del resfriado o tos Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para el crecimiento del cabello Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparados de flúor Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunción eréctil o sexual, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el incremento de peso Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los cuales el fabricante intente solicitar la compra exclusiva de pruebas o servicios de monitoreo asociados como condición de venta Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, el programa de Medicaid de su estado puede cubrir algunos medicamentos recetados no cubiertos normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. Por favor, comuníquese con el programa de Medicaid de su estado para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Encontrará los números telefónicos y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2 del presente folleto). SECCIÓN 8 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía del plan al surtir una receta Muestre su tarjeta de membresía Para surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red de su elección. Al mostrar su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan nuestra parte de los costos compartidos de su medicamento recetado cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo al retirar su receta. Sección 8.2 Qué sucede si no lleva consigo su tarjeta de membresía? Si no lleva consigo su tarjeta de membresía al surtir su receta, deberá solicitar que se llame al plan desde la farmacia para conseguir la información necesaria. Si la farmacia no puede conseguir la información necesaria, es posible que deba pagar el costo total de la receta al retirarla. (Luego puede solicitarnos el reembolso de la parte que nos

141 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 137 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte corresponde. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener información sobre la forma de solicitar un reembolso al plan). SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estancia cubierta por el plan? Si es ingresado en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estancia cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante la internación. Una vez que es dado de alta del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando cumplan todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes previas de esta sección que incluyen información sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted debe pagar. Tenga en cuenta que: Cuando ingresa, vive o deja un centro de enfermería especializada, usted tendrá derecho a un Período de Inscripción Especial. Durante este periodo de tiempo, podrá cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Finalización de su membresía en el plan, le explica cuándo puede dejar nuestro plan y unirse a un plan de Medicare diferente). Sección 9.2 Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo? Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC) (como un hogar de reposo) posee su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si reside en un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados en la farmacia del centro, siempre y cuando esta forme parte de nuestra red. Consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. En caso contrario, o si necesita más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los teléfonos están impresos en la contraportada de este folleto). Qué sucede si es residente en un centro de atención a largo plazo y es un miembro nuevo del plan? Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o tiene alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El primer suministro será por un máximo de 93 días o menos si la receta

142 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 138 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte es por menos días. (Por favor tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede facilitar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar desperdicios). Si fuese necesario, cubriremos reposiciones adicionales durante sus primeros 90 días en el plan. Si ha sido miembro de nuestro plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan posee algún tipo de restricción para su cobertura, cubriremos un suministro de 34 días, o menos si su receta es por menos días. Durante el tiempo en el que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando este suministro temporal se agote. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que sea igual de efectivo para usted. O bien, usted y su proveedor pueden solicitar que el plan realice una excepción y cubra el medicamento de la manera que usted lo desea. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se informan cuáles son los pasos a seguir. Sección 9.3 Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos por el plan de un empleador o grupo de jubilados? Cuenta actualmente con otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge)? En ese caso, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Él o ella le pueden ayudar a determinar cómo trabajará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan. Por lo general, si actualmente tiene empleo, nuestra cobertura de medicamentos recetados será secundaria respecto a la cobertura de su empleador o cobertura grupal de jubilados. Esto significa que su cobertura grupal debe pagar en primer lugar. Aviso especial sobre cobertura acreditable : Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que le informe si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es acreditable y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan del grupo es acreditable, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera pague, en promedio, al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, porque usted podría necesitarlos en un futuro. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o plan de jubilados, o del empleador o sindicato.

143 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 139 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Sección 9.4 Qué sucede si es residente de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? Los medicamentos nunca son cubiertos al mismo tiempo por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita medicamentos contra las náuseas, laxantes, contra la ansiedad, analgésicos y esos medicamentos no están cubiertos por su centro de cuidados paliativos porque no está relacionado con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del profesional que expide la receta o del proveedor del centro de cuidados paliativos antes de que nuestro plan cubra el medicamento. Para evitar retrasos al recibir medicamentos no relacionados que deberían ser cubiertos por el plan, puede solicitar al proveedor del centro de cuidados paliativos o al profesional que expide la receta de asegurarse de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de pedirle a la farmacia que surta su receta. En caso de que su centro de cuidados paliativos revoque o lo retire del centro de cuidados paliativos nuestro plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir algún retraso en la farmacia cuando el beneficio de centro de cuidados paliativos de Medicare culmine, debería traer la documentación a la farmacia para verificar que ha sido retirado del centro de cuidados paliativos. Consulte las partes previas de esta sección que incluyen información sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted debe pagar. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Programas sobre seguridad y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos en forma segura Realizamos revisiones al uso de los medicamentos de nuestros miembros para garantizar que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para miembros que poseen más de un proveedor que les receta medicamentos. Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros de forma regular. Durante estas revisiones, buscamos potenciales problemas como: Posibles errores de medicamentos Medicamentos que pueden no ser necesarios debido a que está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica

144 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 140 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados para usted debido a su edad o género Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser dañinas si se toman simultáneamente Recetas emitidas para medicamentos que poseen ingredientes a los que usted es alérgico Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando. Si observamos un posible problema en su utilización de los medicamentos, consultaremos con su proveedor para corregir el error. Sección 10.2 Programa de Manejo de Farmacoterapia (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros padecen varias afecciones médicas complejas, o pueden necesitar tomar varios medicamentos al mismo tiempo, o pueden tener costos muy altos por sus medicamentos. Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros usen los medicamentos más efectivos para tratar sus afecciones médicas y nos ayuda a identificar posibles errores en el medicamento. Nuestro programa se denomina Programa de Manejo de Farmacoterapia (Medication Therapy Management, MTM). Pueden calificar algunos miembros que tomen varios medicamentos por diferentes afecciones médicas. Un farmacéutico u otro profesional de la salud puede darle una explicación integral de todos sus medicamentos. Puede hablar acerca de la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier inconveniente que tenga. Obtendrá un resumen por escrito de la conversación. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos que le recomienda la mejor manera de tomarlos, con espacios para sus notas y para escribir cualquier pregunta. También obtendrá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Recomendamos que programe la revisión de sus medicamentos antes de la visita anual de Bienestar para que pueda hablar con su médico sobre el plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve con usted su plan de acción y lista de medicamentos cuando vaya a su visita o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Igualmente, lleve consigo su lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias.

145 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 141 Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte Si contamos con un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en él y le enviaremos información al respecto. Si usted decide no participar, debe notificárnoslo para que lo retiremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

146 CAPÍTULO 6 Lo que usted paga por sus Medicamentos recetados de la Parte D

147 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 143 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 Utilice este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Tipos de costos de desembolso personal que posiblemente pague por sus medicamentos cubiertos SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Lo que paga por un medicamento depende de en qué etapa de pago por medicamento se encuentra al recibirlo Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los miembros de Fidelis Medicare Advantage Flex? Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra Le enviamos un informe mensual denominado Explicación de Beneficios de la Parte D ("EOB de la Parte D") Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos SECCIÓN 4 Durante la Etapa de Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, no preferidos y especializados (Niveles 2-5) Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de Deducible hasta que haya pagado $250 por sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, de marca no preferidos y especializados (Niveles 2-5) SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en sí y del lugar donde surta su receta Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede que usted no deba pagar el costo del suministro completo de un mes Cuadro que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales por medicamentos por el año alcancen los $3,

148 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 144 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1 SECCIÓN 8 Sección 8.1 Sección 8.2 En la Etapa de Transición de Cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más del 51% de los costos de los medicamentos genéricos Usted permanece en la Etapa de Transición de Cobertura hasta que sus costos de desembolso personal alcancen los $4, Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso personal para los medicamentos recetados Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos Cuando usted está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba Nuestro plan puede tener cobertura separada para la vacuna propiamente dicha de la Parte D y para el costo de la aplicación Quizás desee llamar a Servicios al Miembro antes de aplicarse una vacuna Sección 9 Debe pagar la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.2 Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.3 Sección 9.4 SECCIÓN 10 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no debe pagar la multa Qué puede hacer si no está de acuerdo con una multa por inscripción tardía? Debe pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? Sección 10.1 Quién paga un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? Sección 10.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D? Sección 10.4 Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D?...166

149 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 145 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sabe que existen programas que ayudan a personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen Ayuda Adicional y Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Consulte la Sección 7 del Capítulo 2 para obtener más información. Recibe actualmente asistencia económica para la compra de sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que la información en este folleto Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no aplique a su caso. Hemos incluido un documento separado llamado Anexo de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para sus medicamentos recetados (conocido también como Anexo de Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS ), que le describe su cobertura de los medicamentos recetados. Si usted no tiene este documento, por favor comuníquese con Servicios al Miembro y solicite el Anexo LIS. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Utilice este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D. Para mantener las cosas simples, en este capítulo utilizamos la palabra medicamento para referirnos a los medicamentos recetados de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son de la Parte D; algunos están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros están excluidos por ley de la cobertura Medicare. Para comprender la información sobre los pagos que le brindamos en este capítulo, debe conocer los aspectos básicos de los medicamentos cubiertos, en qué lugares surtir sus recetas y qué reglas seguir al obtener sus medicamentos cubiertos. A continuación, los materiales que explican estos aspectos básicos: La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para hacerlo más sencillo, la denominamos la Lista de Medicamentos. o Esta Lista de Medicamentos le indica qué medicamentos están cubiertos para usted. o También le indica en cuál de los cinco (5) niveles de costos compartidos se encuentra el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura para el mismo.

150 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 146 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada. Capítulo 5 del presente folleto. El Capítulo 5 explica los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir al recibir dichos medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le informa qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan. El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe adquirir sus medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (consulte el Capítulo 5 para más detalles). El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indica en qué farmacias de nuestra red puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento (como, por ejemplo, adquirir un suministro de tres meses de un medicamento recetado). Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso personal que posiblemente pague por sus medicamentos cubiertos Para entender la información de pago en este capítulo, necesita saber sobre los tipos de costos de desembolso personal que debe realizar por los servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se denomina "costo compartido" y hay tres maneras en las que usted puede pagar. Deducible es el monto que debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar. Copago significa que paga un monto fijo cada vez que surta una receta. Coseguro significa que paga un porcentaje del total del costo del medicamento cada vez que surta una receta. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que paga por un medicamento depende de en qué etapa de pago por medicamento se encuentra al recibirlo Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los miembros de Fidelis Medicare Advantage Flex? Como se muestra en el siguiente cuadro, existen etapas de pago por medicamentos para la cobertura de medicamentos recetados bajo Fidelis Medicare Advantage Flex. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en la cual se encuentra usted cuando adquiere el medicamento recetado o la reposición. Tenga en cuenta que siempre es responsable de pagar la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago por medicamento.

151 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 147 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Etapa 1 Deducible Anual Etapa Etapa 2 Cobertura Inicial Etapa Etapa 3 Transición de Cobertura Etapa Etapa 4 Etapa de Cobertura Catastrófica Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, de marca no preferidos y medicamentos especializados. Niveles 2-5. Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $250 por sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, no preferidos y especializados ($250 es el monto de deducible de sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, no preferidos y especializados). (Los detalles se incluyen en la Sección 4 de este capítulo). Durante esta etapa, el plan pagará la parte que le corresponde de sus medicamentos genéricos preferidos y genéricos no preferidos y usted pagará su parte de los costos. Después de que usted (u otras personas en su nombre) haya llegado a su deducible por sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, de marca no preferidos y especializados, el plan paga la parte de los costos que le corresponde por sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, de marca no preferidos y especializados, y usted pagará la suya. Permanece en esta etapa hasta que sus costos totales por medicamentos" acumulados del año (sus pagos más cualquier pago de la Parte D del plan) alcancen los $3,400. Durante esta etapa, usted paga el 40% del precio por medicamentos de marca más una porción del pago por expendio) y 51% del precio por medicamentos genéricos. Permanecerá en esta etapa hasta que sus costos de desembolso personal acumulados del año (sus pagos) alcancen los $4,950. Este monto y las reglas para contabilizar los costos para alcanzar este monto han sido establecidos por Medicare. (Hay más detalles en la Sección 6 de este capítulo). Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2017). (Hay más detalles en la Sección 7 de este capítulo). (Hay más detalles en la Sección 5 de este capítulo).

152 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 148 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 3 Sección 3.1 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra Le enviamos un informe mensual denominado Explicación de Beneficios de la Parte D ("EOB de la Parte D") Nuestro plan mantiene un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que usted ha efectuado cuando adquiere sus recetas o las reposiciones en la farmacia. De este modo, podemos informarle si ha pasado de una etapa de pago por medicamentos a la siguiente. En particular, existen dos tipos de costos a los que les hacemos seguimiento: Llevamos registro de cuánto ha pagado. Esto se denomina su costo de desembolso personal. Llevamos un registro de su costo total de medicamentos. Este es el monto que paga como desembolso personal o que otros pagan por usted, más el monto pagado por el plan. Nuestro plan preparará un informe por escrito llamado Explicación de Beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ) cuando usted haya surtido una o más recetas a través del plan, durante el mes anterior. Este informe incluye: Información para ese mes. Este informe incluye los detalles de pago de las recetas que ha surtido durante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que el plan ha pagado y lo que otros han pagado por usted. Los totales del año desde el 1. de enero. Esto se llama información acumulada del año. Allí se muestran los costos totales de los medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que comenzó el año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos Para llevar un registro de los costos de sus medicamentos y de los pagos que realizó por ellos, utilizamos los registros que nos facilitan las farmacias. A continuación, le mostramos de qué forma puede ayudarnos a que su información esté actualizada y sea correcta: Muestre su tarjeta de membresía cada vez que surta una receta. Para asegurarse de que nosotros sepamos qué recetas está surtiendo y el monto que paga, muestre su tarjeta de membresía cada vez que surte una receta. Asegúrese de comunicarnos la información que necesitamos. Hay ocasiones en las que usted paga por algunos medicamentos recetados, y no recibimos automáticamente la información que necesitamos para llevar un registro de sus costos de desembolso

153 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 149 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D personal. Para ayudarnos a llevar un registro de sus costos de desembolso personal, usted puede facilitarnos copias de los recibos de los medicamentos que ha adquirido. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague su parte de costo de ese medicamento. Para obtener las instrucciones de cómo hacerlo, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 del presente folleto). A continuación, algunos tipos de situaciones en las que es aconsejable que nos facilite copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse de que contamos con un registro completo de lo que ha gastado en sus ellos: o Cuando adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red a precio especial o con una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de nuestro plan. o Cuando realiza un copago por medicamentos que se suministran como parte de un programa de asistencia del fabricante del medicamento al paciente. o En cualquier momento que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red, o cuando haya pagado el precio completo por un medicamento cubierto en circunstancias especiales. Envíenos la información sobre los pagos que otras personas han realizado por usted. Los pagos realizados por algunos individuos y organizaciones también se toman en cuenta en el cálculo de sus costos de desembolso personal y ayudan a que usted pueda calificar para recibir la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia de Farmacia, un programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las sociedades de beneficencia se computan en los costos de desembolso personal. Usted debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslos para que nosotros hagamos lo propio con sus costos. Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios (la EOB de la Parte D ) por correo, léala con cuidado para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que falta información en el informe, o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son registros importantes de sus gastos por medicamentos.

154 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 150 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Sección 4.1 Durante la Etapa de Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, no preferidos y especializados (Niveles 2-5) Usted permanece en la Etapa de Deducible hasta que haya pagado $250 por sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, de marca no preferidos y especializados (Niveles 2-5) La Etapa Deducible es la primera etapa de pago para su cobertura de medicamentos. Usted pagará el deducible anual de $250 para pagar sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, no preferidos y especializados. Usted paga el costo total de sus medicamentos genéricos, de marca preferidos, de marca no preferidos y medicamentos especializados, hasta que haya alcanzado el deducible del plan. Para todos los demás medicamentos, no tendrá que pagar ningún deducible y comenzará a recibir cobertura inmediatamente. Su costo total, por lo general, es más bajo que el precio total normal del medicamento, dado que nuestro plan ha negociado costos más bajos para muchos medicamentos. El deducible es el monto que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D antes de que el plan comience a pagar su parte. Una vez que haya pagado $250 por sus medicamentos genéricos (medicamentos en los Niveles 2-5), de marca preferidos, no preferidos y especializados, usted dejará la Etapa de Deducible y pasará a la próxima etapa de pago por medicamentos, que es la Etapa de Cobertura Inicial. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en sí y del lugar donde surta su receta Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de medicamentos recetados cubiertos que le corresponde y usted paga la suya (su monto de copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde surta su receta. EL plan tiene cinco (5) niveles de costos compartidos Cada uno de los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de cinco (5) niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto más alto es el número que identifica al nivel de costos compartidos, más alto es su costo por el medicamento:

155 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 151 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D El nivel 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos. Se trata del nivel de costos compartidos más bajo. El nivel 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos. El nivel 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos. El nivel 4 de costos compartidos incluye medicamentos no preferidos. El nivel 5 de costos compartidos incluye medicamentos especializados. Se trata del nivel de costos compartidos más alto. Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. Sus opciones de farmacias Lo que paga por un medicamento dependerá del lugar donde lo obtenga: En una farmacia minorista que se encuentra dentro de la red de nuestro plan En una farmacia que no se encuentra en la red del plan En la farmacia de pedido por correo del plan Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias para surtir sus recetas, consulte el Capítulo 5 en el presente folleto, o el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. Sección 5.2 Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro. Copago significa que paga un monto fijo cada vez que surta una receta. Coseguro significa que paga un porcentaje del total del costo del medicamento cada vez que surta una receta. Como se muestra en el cuadro a continuación, el monto del copago o coseguro depende del nivel de costos compartidos en el que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta que: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago mencionado en el cuadro, usted pagará el precio menor por ese medicamento. Usted pagará o el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el menor de ambos.

156 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 152 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información sobre los casos en que cubrimos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red. Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes (o menos) de un medicamento recetado de la Parte D cubierto de: Farmacia fuera de la red Farmacia de la red (suministro de hasta 30 días) Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 90 días) Farmacia de atención a largo plazo de la red (suministro de hasta 34 días) (La cobertura está limitada a ciertas situaciones; para obtener los detalles, consulte el Capítulo 5). (suministro de hasta 30 días) Costos Compartidos Nivel 1 (Medicamentos Genéricos Preferidos) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Costos Compartidos Nivel 2 (Medicamentos genéricos) Copago de $15 Copago de $30 Copago de $15 Copago de $15 Costos Compartidos Nivel 3 (Medicamentos de Marca Preferidos) Copago de $35 Copago de $70 Copago de $35 Copago de $35 Costos Compartidos Nivel 4 (Medicamentos de Marca no Preferidos) Copago de $100 Copago de $200 Copago de $100 Copago de $100 Nivel 5 de Costos Compartidos (Medicamentos Especializados) Coseguro de 28% No disponible Coseguro de 28% Coseguro de 28%

157 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 153 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede que usted no deba pagar el costo del suministro completo de un mes Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento recetado cubre un suministro para un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle un suministro de menos de un mes de medicamentos. Puede haber momentos en los que le pida a su médico que le recete medicamentos para un suministro de menos de un mes (por ejemplo, cuando está usando medicamentos por primera vez, que es cuando tiene efectos secundarios importantes). Si su médico receta un suministro para menos de un mes completo, no tendrá que pagar el suministro para un mes completo de determinados medicamentos. La cantidad que paga cuando recibe un suministro inferior a un mes completo dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares). Si usted es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un suministro de medicamentos mensual o solo para algunos días. Sin embargo, ya que el costo entero de los medicamentos es más bajo si usted obtiene un suministro para menos de un mes, usted pagará menos. Si es responsable por un copago por el medicamento, su copago se basará en el número de días de medicamentos que reciba. Calcularemos el monto que pagará por su medicamento por día (el costo compartido diario ) multiplicado por el número de medicamentos diarios que recibe. o Por ejemplo: Digamos que su copago para un suministro mensual por medicamentos (por 30 días) es de $30. Quiere decir que el monto que paga por día por su medicamento es de $1. Si usted recibe un suministro de medicamentos por 7 días, entonces su pago será de $1 multiplicado por 7 días, lo que da un pago total de $7. El costo compartido diario le permite asegurarse de que el medicamento le funciona bien antes de tener que pagar el suministro completo de un mes. También puede solicitarle a su médico que recete, y a su farmacéutico que dispense, un suministro para menos de un mes de un medicamento o medicamentos, si esto le ayudará a planificar mejor la fecha de reposición de diferentes medicamentos recetados, para que pueda ir menos veces a la farmacia. El monto que pagará dependerá de la cantidad de días de suministro.

158 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 154 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.4 Cuadro que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento En el caso de algunos medicamentos, usted puede adquirir un suministro a largo plazo (también llamado suministro prolongado ) cuando adquiere su medicamento recetado. Un suministro a largo plazo es un suministro hasta para 90 días. (Para obtener detalles sobre el lugar y la forma de obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5). El siguiente cuadro le muestra lo que debe pagar al obtener un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento. Tenga en cuenta que: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago mencionado en el cuadro, usted pagará el precio menor por ese medicamento. Usted pagará o el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el menor de ambos. Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado de la Parte D cubierto de: Farmacia de la red (suministro de hasta 90 días) Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 90 días) Nivel 1 de Costos Compartidos (Medicamentos Genéricos Preferidos) Nivel 2 de Costos Compartidos (Medicamentos genéricos) Nivel 3 de Costos Compartidos (Medicamentos de Marca Preferidos) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $45 Copago de $30 Copago de $105 Copago de $70

159 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 155 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Farmacia de la red (suministro de hasta 90 días) Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 90 días) Nivel 4 de Costos Compartidos (Medicamentos no preferidos) Copago de $300 Copago de $200 Nivel 5 de Costos Compartidos (Medicamentos Especializados) Coseguro de 28% Un suministro a largo plazo no está disponible para medicamentos del Nivel 5. Sección 5.5 Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales por medicamentos por el año alcancen los $3,400 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que ha surtido y pedido una reposición alcancen el límite de $3,400 para la Etapa de Cobertura Inicial. El total por sus costos de medicamentos se calcula sumando lo que usted ha pagado a lo que el plan de la Parte D haya pagado: Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha comprado desde que realizó su primera compra de medicamentos en el año. (Consulte la Sección 6.2 para mayor información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso personal). Esto incluye: o Los $250 que usted pagó cuando se encontraba en la Etapa de Deducible. o El monto total que usted pagó de la parte que le corresponde por los costos de sus medicamentos en la Etapa de Cobertura Inicial. Lo que el plan pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si estuviera inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante el 2017, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también cuenta como parte de sus costos totales por medicamentos). La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a llevar un registro de la cantidad que usted y el plan, así como cualquier tercera persona, han

160 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 156 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D gastado en sus medicamentos a lo largo del año. Muchas personas no llegan al límite de $3,400 en un año. Le informaremos si usted alcanza este monto de $3,400. Si alcanza este monto, pasará de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Transición de Cobertura. SECCIÓN 6 En la Etapa de Transición de Cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más del 51% de los costos de los medicamentos genéricos Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Transición de Cobertura hasta que sus costos de desembolso personal alcancen los $4,950 Cuando usted se encuentra en la Etapa de la Transición de Cobertura, el Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga el 40% sobre el precio negociado y una porción del pago por expendio por los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted pague como el monto descontado por el fabricante se contarán como costos de desembolso personal, como si usted los hubiera pagado, y se tomarán en cuenta para la transición de cobertura. Usted también recibe algún tipo de cobertura por los medicamentos genéricos. Usted paga no más del 51% del costo por medicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto que abona el plan (49%) no cuenta para el cálculo de sus gastos de desembolso personal. Solo se toma en cuenta el monto que usted paga a lo largo de la transición de cobertura. Usted continúa pagando el precio descontado por los medicamentos de marca y no más del 51% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso personal anuales alcancen el monto máximo que Medicare ha establecido. En 2017, el monto es de $4,950. Medicare establece normas sobre lo que se consideran costos de desembolso personal y lo que no. Cuando alcance un límite de desembolso personal de $4,950, dejará la Etapa de Transición de Cobertura y pasará a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso personal para los medicamentos recetados A continuación presentamos las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos el seguimiento de sus costos de desembolso personal por los medicamentos.

161 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 157 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso personal Al sumar sus costos de desembolso personal, puede incluir los pagos mencionados a continuación (siempre y cuando sean por medicamentos cubiertos de la Parte D y haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 del presente folleto): El monto que paga por los medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos: o La Etapa de Deducible. o La Etapa de Cobertura Inicial. o La Etapa de Transición de Cobertura. Cualquier pago que realizó durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare diferente antes de unirse a nuestro plan. Es importante determinar quién paga: Si es usted quien realiza estos pagos, se tomarán en cuenta para sus costos de desembolso personal. Estos pagos también se incluyen si ciertas personas u organizaciones los realizan por usted. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o familiar, por la mayoría de las beneficencias, por programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA, por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica calificado por Medicare o por los Servicios de Salud para Indios Americanos. También se incluyen los pagos realizados a través del Programa Ayuda Adicional de Medicare. Algunos de los pagos efectuados por el Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare están incluidos. El monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca está incluido. Pero el monto que el plan paga por sus medicamentos genéricos no está incluido. Pasar a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o quienes efectúan los pagos en su nombre) ha gastado un total de $4,950 de costos de desembolso personal dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Transición de Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

162 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 158 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso personal Al sumar sus costos de desembolso personal, no se le permite incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos para medicamentos recetados: El monto que paga por su prima mensual. Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Los medicamentos no cubiertos por nuestro plan. Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumple con los requisitos del plan para cobertura fuera de la red. Los medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluso los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de cobertura por Medicare. Los pagos que haga por medicamentos recetados que no están normalmente cubiertos en un plan de medicamentos recetados de Medicare Pagos realizados por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos durante la Transición de Cobertura. Los pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud de empleadores. Los pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguros y por programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos. Los pagos por sus medicamentos realizados por terceros bajo obligación legal de pagar por los costos de los medicamentos recetados (por ejemplo, una compensación laboral). Recordatorio: Si cualquier otra organización como las mencionadas paga una parte o todo el costo de desembolso personal de sus medicamentos, es obligatorio que lo informe a nuestro plan. Para hacerlo, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cómo puede hacer el seguimiento del total de los costos de desembolso personal? Nosotros lo ayudaremos a hacerlo. El informe Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso personal (en la Sección 3 de este capítulo se describe este informe). Cuando alcanza un total de $4,950 en costos de desembolso personal en el transcurso del año, este informe le indicará que ha dejado la Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

163 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 159 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Asegúrese de comunicarnos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le informa lo que puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos Cuando usted está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año Calificará para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de desembolso personal hayan alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos. Su parte del costo por un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, el que fuera mayor : o ya sea un coseguro del 5% del costo del medicamento o -o- $3.30 por un medicamento genérico o un medicamento que sea considerado genérico y $8.25 por los otros medicamentos. Nuestro plan paga el resto del costo. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba Nuestro plan puede tener cobertura separada para la vacuna propiamente dicha de la Parte D y para el costo de la aplicación Nuestro plan provee cobertura para varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que son consideradas beneficios médicos. Usted puede encontrar información acerca de su cobertura por estas vacunas consultando el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4. Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D se divide en dos partes: La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado. La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de administrarle la vacuna. (Esto en ocasiones se denomina la administración de la vacuna).

164 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 160 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Qué debe pagar por una vacuna de la Parte D? Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (la enfermedad contra la que se inmuniza). o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre la cobertura de estas vacunas, consulte el Capítulo 4, Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar). o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar la lista de estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. 2. Dónde obtiene la vacuna. 3. Quién le aplica la vacuna? Lo que paga en el momento que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo: A veces, cuando a usted se le debe administrar una vacuna, tendrá que pagar todo el costo de la vacuna en sí y de su administración. Puede solicitarle a nuestro plan un reembolso por la parte que nos corresponde del costo. Otras veces, cuando obtiene la vacuna o su aplicación, pagará solamente su parte del costo. Para que entienda cómo funciona este mecanismo, existen tres maneras comunes en las que puede recibir la aplicación de una vacuna de la Parte D. Recuerde que es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su aplicación) durante la Etapa de Deducible y de Transición de Cobertura de su beneficio. Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la farmacia de la red. (Esto será una opción según su lugar de residencia. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas). Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y el costo de su aplicación. Nuestro plan pagará el costo de la administración de la vacuna. Situación 2: Usted recibe la inyección de la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Al recibir la vacuna, pagará el costo total de la vacuna y su administración. Luego puede solicitar a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo a través de los procedimientos descritos en el Capítulo 7 del presente folleto (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos

165 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 161 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Se le reembolsará el monto pagado, menos su copago normal por la vacuna (incluida su administración), y cualquier diferencia entre el monto que el médico cobre y lo que pagamos normalmente. (Si recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Situación 3: Sección 8.2 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio del médico donde se la aplican. Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la vacuna propiamente dicha. Cuando su médico le aplique la vacuna, deberá pagar el costo total de este servicio. Luego puede solicitar que nuestro plan le reembolse nuestra parte del costo a través de los procedimientos descritos en el Capítulo 7 del presente folleto. Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por administrarle la vacuna, menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobre y lo que pagaríamos normalmente. (Si recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Quizás desee llamar a Servicios al Miembro antes de aplicarse una vacuna Las reglas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que, siempre que piense en aplicarse una vacuna, llame primero a Servicios al Miembro. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Podemos informarle cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo. Podemos informarle cómo hacer que sus costos no sean muy elevados si usa proveedores y farmacias de nuestra red. Si no puede usar proveedores y farmacias de nuestra red, podemos decirle lo que debe hacer para solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo. Sección 9 Debe pagar la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Nota: Si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía.

166 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 162 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D La multa por inscripción tardía es un monto que se añade a su prima de la Parte D. Puede que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de vencer su periodo de inscripción inicial, transcurre un período de 63 días consecutivos o más en que usted no mantuvo una cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u otra acreditable. Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como el estándar de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos recetados en cualquier momento después del final del período de inscripción inicial o cuantos meses completos pasó sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Deberá pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D. La multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual. (Los miembros que elijan pagar su prima cada tres meses, tendrán la multa añadida a su prima de tres meses). Cuando se inscriba por primera vez en Fidelis Medicare Advantage Flex, le informaremos el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía será considerada parte de su prima del plan. Si no paga la multa por inscripción tardía, puede perder los beneficios de medicamentos recetados por falta de pago de la prima del plan. Sección 9.2 Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el monto de la multa. A continuación explicamos cómo funciona: Primero cuente la cantidad de meses de retraso al inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare, después de ser elegible para la inscripción. O cuente la cantidad de meses completos en los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados si ese espacio de tiempo sin cobertura fue igual o mayor a 63 días. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si estuvo 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%. Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos de Medicare del país del año anterior. Para 2016, el monto promedio de la prima fue $ Este monto puede cambiar para Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio, y redondéelo a los 10 céntimos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% de $34.10, que equivale a $4.77. Esto se redondea a $4.80. Este monto se añadirá a la prima mensual de las personas con multa por inscripción tardía. Hay tres cosas importantes a tener en cuenta en esta multa por inscripción tardía mensual: Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (determinada por Medicare) aumenta, su multa aumentará.

167 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 163 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Segundo, usted continuará pagando la multa cada mes, siempre y cuando usted esté inscrito en un plan que tenga los beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se redefinirá cuando cumpla 65 años. Luego de que cumpla 65 años, su multa por inscripción tardía será en base a solo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de inscripción inicial para la tercera edad de Medicare. Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no debe pagar la multa Aun si usted se inscribió con retraso en un plan ofrecido por la Parte D de Medicare, cuando usted cumplió con los requisitos por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía. Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estas situaciones: Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Medicare le llama a esto Cobertura acreditable de medicamentos. Tenga en cuenta que: o La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un ex empleador o sindicato, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le dirá cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Se le puede enviar esta información en una carta o incluirla en un boletín del plan. Guarde esta información ya que podría necesitarla si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Tenga en cuenta que: Si usted recibe un certificado de cobertura acreditable cuando su cobertura de salud termine, puede no significar que su cobertura de medicamentos recetados fuera acreditable. El aviso debe indicarle que usted tenía una cobertura acreditable de medicamentos recetados que se esperaba pagara tanto como el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare. o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de descuentos para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y páginas web de descuento de medicamentos. o Para obtener más información sobre las coberturas acreditables, lea el folleto Medicare y Usted 2017 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Si estaba sin cobertura acreditable, pero si estaba sin la misma por menos de 63 días consecutivos.

168 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 164 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Si recibe Ayuda Adicional de Medicare. Sección 9.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con una multa por inscripción tardía? Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted puede solicitar una revisión de la decisión de la misma. Generalmente, debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después de la fecha en que recibió la carta informando que debía pagar la multa por inscripción tardía. Comuníquese con Servicios al Miembro si necesita más información sobre cómo proceder (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Importante: No deje de pagar la multa mientras espera la decisión de la revisión de la multa por inscripción tardía. Si lo hace, podría suspenderse su inscripción por incumplimiento de pago de las primas de su plan. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Debe pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es igual o superior a los $85,000 como individuo (o matrimonio cuyas partes se inscriben por separado), o igual o superior a los $170,000 para parejas casadas, debe pagar un monto adicional al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si le corresponde pagar un monto adicional, será el Seguro Social, no su plan de Medicare, quien le enviará una carta indicándole el monto adicional que debe pagar y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, Junta de Jubilación para Ferroviarios u Oficina de Administración de Personal, sin importar la frecuencia con que paga su prima mensual, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, usted recibirá un factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No puede pagarlo con su prima mensual del plan. Sección 10.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Si su Ajuste Modificado de Ingreso Bruto (MAGI, por sus siglas en inglés) es superior a cierta cantidad, según lo informado en su declaración de impuestos ante el Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés), usted pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan.

169 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 165 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D La siguiente tabla muestra el monto adicional en función de sus ingresos. Si usted presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en 2014 fueron: Si usted estaba casado, pero presentó una declaración de impuestos por separado y sus ingresos en 2014 fueron: Si usted presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en 2014 fueron: Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que debe pagar además de su prima del plan) Igual o inferior a $85,000 Igual o inferior a $85,000 Igual o inferior a $170,000 $0 Superior a $85,000 e inferior o igual a $107,000 Superior a $170,000 e inferior o igual a $214,000 $12.70 Superior a $107,000 e inferior o igual a $160,000 Superior a $214,000 e inferior o igual a $320,000 $32.80 Superior a $160,000 e inferior o igual a $214,000 Superior a $85,000 e inferior o igual a $129,000 Superior a $320,000 e inferior o igual a $428,000 $52.80 Superior a $214,000 Superior a $129,000 Superior a $428,000 $72.90 Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D? Si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional debido a su ingreso, puede solicitarle al Seguro Social que revise la decisión. Para mayor información sobre la forma de hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al (TTY al ).

170 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 166 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 10.4 Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D? El monto adicional se le paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

171 CAPÍTULO 7 Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

172 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 168 Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las cuales debe solicitarnos el pago de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si paga el costo de la parte que nos corresponde por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o rechazaremos Verificaremos para determinar si debemos cubrir el servicio o medicamento y el monto que adeudamos Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o parte del servicio médico o medicamento, usted puede apelar Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de sus costos de desembolso personal por los medicamentos...173

173 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 169 Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las cuales debe solicitarnos el pago de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si paga el costo de la parte que nos corresponde por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago Algunas veces cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible que deba pagar el costo total inmediatamente. Otras veces, es posible que deba pagar más de lo que esperaba según las normas de cobertura del plan. En ambos casos, puede solicitar que nuestro plan le devuelva el dinero (esto también se llama reembolso ). Es su derecho recibir un reembolso de parte de nuestro plan siempre que haya pagado más de su parte del costo por servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan. También puede darse el caso de que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que haya recibido. En muchos casos, usted debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Analizaremos la factura para decidir si deben cubrirse los servicios. Si decidimos que deben cubrirse, le pagaremos directamente al proveedor. A continuación presentamos algunos ejemplos de situaciones en las cuales puede necesitar solicitarle a nuestro plan que le reembolse una factura que ha recibido: 1. Cuando haya recibido atención de emergencia o atención médica de urgencia de un proveedor que no está en la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, forme parte de nuestra red o no. Cuando recibe servicios de emergencia o servicios que se necesitan con urgencia de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted es responsable solo de pagar lo que le corresponde del costo, no el costo total. Usted debe solicitarle al proveedor que le facture al plan nuestra parte del costo. Si paga todo el monto en el momento de recibir la atención, debe solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos realizados. En ocasiones, puede recibir una factura del proveedor donde se le solicita un pago que usted considera no adeuda. Envíenos esta factura junto con la documentación de todos los pagos ya realizados. o Si se le debe algo al proveedor, se lo pagaremos directamente. o Si ya ha pagado más de su parte del costo por el servicio, determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo.

174 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 170 Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos 2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que a su criterio no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan y solicitarle solo su parte del costo. Pero, en ocasiones, cometen errores y le solicitan que pague más de su parte del costo. Usted solo debe pagar el monto de los costos compartidos del plan al recibir servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo". Esta protección (que consiste en que nunca deberá pagar más del monto de los costos compartidos del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si existe una disputa y no le pagamos ciertos cargos al proveedor. Consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4, para mayor información sobre la facturación del saldo. Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que a su criterio sea más de lo que usted debe pagar, debe enviarnos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación. Si ya le ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero a su criterio ha pagado demasiado, envíenos la factura junto a la documentación de todos los pagos realizados y solicite que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagó y el monto que debe según el plan. 3. Si está inscrito retroactivamente en nuestro plan. En ocasiones, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Esto quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede haber ocurrido incluso el año pasado). Si usted fue inscrito en forma retroactiva en nuestro plan y pagó costos de desembolso personal por cualquiera de los servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le reembolsemos su parte de los costos. Deberá enviarnos documentación para que nos encarguemos del reembolso. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos el reembolso y los plazos para realizar la solicitud. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). 4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para surtir una receta, seguramente la farmacia no podrá enviarnos la reclamación directamente. En ese caso, deberá pagar el costo total de su receta. (Cubriremos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Para obtener más información, consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5). Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo.

175 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 171 Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos 5. Cuando paga el costo total de una receta debido a que no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan Si no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan, puede solicitarle a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener inmediatamente la información de inscripción, es posible que deba pagar el costo total de la receta. Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo. 6. Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones Es posible que pague el costo total de una receta debido a que descubre que el medicamento no está cubierto por algún motivo. Por ejemplo, el medicamento puede no estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, o puede tener un requisito o una restricción que usted desconocía o que a su criterio no se aplica en su caso. Si decide obtener inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo total. Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitarnos el reembolso. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para poder reembolsarle nuestra parte del costo. Todos los ejemplos mencionados anteriormente son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que, si rechazamos una solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 del presente folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) tiene información sobre cómo hacer una apelación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y de sus recibos para sus registros. Envíenos su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos por correo a la siguiente dirección: Fidelis Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 11374

176 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 172 Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Debe enviarnos su reclamación dentro de los 90 días siguientes a la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué hacer al respecto, podemos ayudarle. También puede llamarnos si desea brindarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o rechazaremos Verificaremos para determinar si debemos cubrir el servicio o medicamento y el monto que adeudamos Cuando recibamos su solicitud de pago, le comunicaremos si necesitamos que nos brinde más información. En caso contrario, analizaremos su solicitud para tomar una decisión de cobertura. Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted ha seguido las reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus medicamentos recetados de la Parte D). Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta donde se explicarán los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y sus derechos de apelar esa decisión. Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o parte del servicio médico o medicamento, usted puede apelar Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no acepta el monto que hemos pagado, puede apelar. Al apelar, estará solicitándonos que modifiquemos la decisión tomada al rechazar su solicitud de pago. Para obtener detalles sobre la forma de presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 del presente folleto (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca ha presentado una apelación, quizás le sea de utilidad leer primero la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una introducción que explica el proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones, e incluye definiciones de términos tales como

177 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 173 Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos apelación. Luego de leer la Sección 4, puede consultar la sección en el Capítulo 9 que le indica los pasos a seguir para su situación: Si desea apelar para obtener un reembolso por un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9. Si desea apelar para obtener un reembolso por un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de sus costos de desembolso personal por los medicamentos Existen algunas situaciones en las cuales debe informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, no estará solicitándonos un pago. En su lugar, nos informará qué pagos ha realizado para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso personal. Esto puede ayudarle a calificar de forma más rápida para la Etapa de Cobertura Catastrófica. A continuación presentamos dos situaciones en las cuales debe enviarnos copias de sus recibos para informarnos sobre pagos que ha realizado por medicamentos: 1. Cuando compra el medicamento por un precio menor a nuestro precio Algunas veces, cuando está en la Etapa de Deducible y en la Etapa de Transición de Cobertura usted puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por una precio que es menor al nuestro. Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial para el medicamento. O puede tener una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio más bajo. A menos que apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en esos casos y su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tener actualizados sus gastos de desembolso personal para el cálculo de su calificación para la Etapa de Cobertura Catastrófica. Tenga en cuenta que: Si usted está en la Etapa de Deducible y en la Etapa de Transición de Cobertura, no pagaremos por ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos una copia del recibo, nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso personal y quizás ayudarle a calificar de forma más rápida para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

178 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 174 Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos 2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por el fabricante del medicamento Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por el fabricante de un medicamento que se encuentra fuera de los beneficios del plan. Si obtiene medicamentos a través de este tipo de programa, es posible que deba abonarle un copago al programa de asistencia al paciente. Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tener actualizados sus gastos de desembolso personal para el cálculo de su calificación para la Etapa de Cobertura Catastrófica. Tenga en cuenta que: Debido a que obtiene el medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios de plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos una copia del recibo, nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso personal y quizás ayudarle a calificar de forma más rápida para la Etapa de Cobertura Catastrófica. Debido a que en los casos descritos anteriormente usted no está solicitando un pago, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. En consecuencia, no podrá presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

179 CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

180 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 176 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan Debemos brindar la información de una forma que sea conveniente para usted (en otros idiomas además del inglés, en Braille, en una impresión grande u otros formatos alternativos, etc.) Sección 1.2 Debemos tratarlo en forma justa y respetuosa en todo momento Sección 1.3 Debemos garantizarle que tendrá acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal Sección 1.5 Sección 1.6 Sección 1.7 Sección 1.8 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y los servicios cubiertos Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica.181 Tiene derecho a realizar reclamos y a solicitarnos que volvamos a considerar las decisiones que hayamos tomado Qué puede hacer si considera que lo hemos tratado de forma injusta o no hemos respetado sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?...185

181 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 177 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan Debemos brindar la información de una forma que sea conveniente para usted (en otros idiomas además del inglés, en Braille, en una impresión grande u otros formatos alternativos, etc.). To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We can also give you information in Spanish, in an audio format, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call Para obtener información sobre nosotros de una manera que conveniente para usted, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en el reverso de este folleto). Nuestro plan tiene personas y servicios de intérprete de idiomas disponibles para responder las preguntas de miembros que no hablan inglés. También le podemos dar la información en español, en un formato de audio, en una impresión grande o en otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos ofrecerle información sobre los beneficios del plan que son accesibles y apropiados para usted. Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 1.2 Debemos tratarlo en forma justa y respetuosa en todo momento Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a la persona en base a su raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamaciones, historial médico,

182 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 178 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea más información o tiene inquietudes sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ), o a su Oficina de Derechos Civiles local. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica, por favor comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene un reclamo, como problemas de acceso con silla de ruedas, Servicios al Miembro puede ayudarle. Sección 1.3 Debemos garantizarle que tendrá acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red del plan para coordinar y prestarle sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más sobre este tema). Llame a Servicios al Miembro para verificar qué médicos aceptan a nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). No requerimos que usted obtenga remisiones. Como miembro del plan, usted tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un período razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesita ese tipo de atención. También tiene derecho a surtir o reponer sus medicamentos en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras largas. Si de acuerdo a su criterio no está recibiendo su atención médica o medicamentos de la Parte D en un periodo de tiempo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 del presente folleto le informa qué pasos puede seguir. (Si hemos rechazado la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no acepta nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le informa qué pasos puede seguir). Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historial médico y la información sobre su salud personal. Protegemos su información personal de salud tal como lo establecen estas leyes. Su información personal de salud incluye la información personal que nos entregó al inscribirse en este plan, así como su historial médico y otra información médica y de salud.

183 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 179 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de la forma en que se usa su información médica. Le brindamos un aviso por escrito, llamado Aviso de Prácticas de Privacidad, que le informa sobre estos derechos y le explica de qué manera protegemos la privacidad de su información médica. Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que personas no autorizadas no puedan leer ni cambiar su historial médico. En la mayoría de las situaciones, si entregamos su información médica a personas que no le brindan atención médica ni pagan por ella, nuestra obligación es solicitar su autorización por escrito antes de hacerlo. La autorización por escrito la puede otorgar usted u otra persona con poder legal para tomar decisiones en su nombre. Existen ciertas excepciones en las que no se requiere que obtengamos primero su autorización por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención médica. o Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionarles su información de salud, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga la información con fines de investigación o para otros usos, esto se llevará a cabo de acuerdo a las leyes y reglamentaciones federales. Puede ver la información de su historial médico y saber cómo otras personas han accedido a él Tiene derecho a ver su historial médico archivado por el plan y a obtener una copia. Estamos autorizados a cobrarle un arancel por hacer copias. También tiene derecho a solicitar que agreguemos información o que corrijamos su historial médico. Si nos lo solicita, trabajaremos junto con su proveedor de atención médica para decidir si deben realizarse los cambios. Tiene derecho a saber si otras personas han tenido acceso a su información de salud por otros motivos más allá de los rutinarios. Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de la privacidad de su información médica personal, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

184 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 180 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y los servicios cubiertos Como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex, tiene derecho a que le brindemos distintos tipos de información. (Como se explica en la Sección 1.1 anterior, usted tiene derecho a obtener información de nosotros de manera que la pueda comprender. Esto incluye obtener información en idiomas que no sean en inglés y en letra grande o en formatos alternativos). Si desea que le brindemos alguno de los tipos de información que se mencionan a continuación, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto): Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de rendimiento del plan, incluidas las calificaciones de miembros del plan y su posición respecto a otros planes de salud de Medicare. Fidelis Care está comprometido con brindar a los miembros la mejor y más adecuada atención posible. Las decisiones sobre la administración de la utilización se basan solamente en la idoneidad de la atención y en la existencia de cobertura. En ninguna oportunidad, Fidelis Care recompensa de manera directa o indirecta a los especialistas u otros profesionales por denegar la cobertura, el servicio o la atención. No se ofrecen incentivos financieros u otra remuneración a personas, tales como los empleados que toman decisiones de UM, para incentivar la subutilización o el uso inadecuado de los servicios. Información sobre los proveedores de la red, incluidas nuestras farmacias de la red. o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red, y sobre la forma en que les pagamos a los proveedores de nuestra red. o Para obtener una lista de los proveedores en la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias. o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web en Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al usarla. o En los capítulos 3 y 4 del presente folleto, le explicamos qué servicios médicos abarca su cobertura, todas las restricciones que se aplican a ella y qué reglas debe seguir para recibir servicios médicos cubiertos. o Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto, y también la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le informarán qué medicamentos están cubiertos y le

185 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 181 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades explicarán las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para ciertos medicamentos. o Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Información sobre el motivo por el cual algo no posee cobertura y qué puede hacer al respecto. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto en su caso, o si su cobertura posee algún tipo de restricción, puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación incluso si ha recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red. o Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre la atención médica o medicamento de la Parte D que esté cubierto en su caso, tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos la decisión. Esto puede lograrse a través de una apelación. Para obtener detalles sobre los pasos a seguir si algo no está cubierto en la forma que a su criterio debería estarlo, consulte el Capítulo 9 del presente folleto. Allí se brindan los detalles sobre la forma en que puede apelar si desea que modifiquemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le informa cómo puede presentar un reclamo sobre la calidad de la atención médica, los tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea solicitar que nuestro plan pague su parte de una factura que ha recibido por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 del presente folleto. Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a recibir información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando acuda por atención médica. Sus proveedores deben explicarle cuál es su afección médica y sus opciones de tratamiento en una forma en que usted la pueda comprender. Usted también tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones junto a sus médicos en determinar cuál es el mejor tratamiento para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a recibir información sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, más allá de su costo o del hecho de que estén cubiertas por nuestro plan. Esto también incluye recibir información sobre programas que nuestro plan ofrezca para ayudar a que los miembros administren sus medicamentos y los usen en forma segura.

186 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 182 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Conocer los riesgos. Tiene derecho a recibir información sobre todos los riesgos involucrados en su atención médica. Si cualquier tipo de atención o tratamiento médico forma parte de un experimento de investigación, debe recibir esta información por adelantado. Siempre tiene la opción de negarse a cualquier tratamiento experimental. El derecho a decir no. Tiene derecho a negarse a cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le recomienda lo contrario. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar su medicamento, aceptará toda la responsabilidad por lo que le suceda a su organismo como resultado de ello. Recibir una explicación si se le niega la cobertura de su atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor se ha negado a proporcionarle atención que usted considera debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 del presente folleto le informa cuáles son los pasos a seguir para solicitar una decisión de cobertura al plan. Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de que no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo En ocasiones, las personas no pueden tomar decisiones médicas por sí mismas a causa de accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decidir qué sucederá si llegara a encontrarse en una situación de ese tipo Esto significa que, si lo desea, usted puede: Completar un formulario por escrito para otorgar poder legal a otra persona para que ella tome decisiones médicas por usted si en algún momento usted está incapacitado para tomar esas decisiones. Entregar instrucciones escritas a sus médicos acerca de cómo usted quiere que ellos lleven a cabo su atención médica si usted está incapacitado para tomar esas decisiones. Los documentos legales que puede usar para dejar instrucciones anticipadas en estas situaciones se llaman instrucciones anticipadas. Existen distintos tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres que las designan. Los documentos denominados testamentos vitales y poder legal para atención médica son ejemplos de instrucciones anticipadas. Si desea utilizar una instrucción anticipada para definir sus instrucciones, debe hacer lo siguiente: Obtener el formulario. Si desea preparar una instrucción anticipada, debe obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunos comercios que venden suministros para oficinas. En ocasiones, puede obtener formularios de instrucciones anticipadas en organizaciones que brindan información sobre Medicare. Completar el formulario y firmarlo. Independientemente del lugar de donde haya obtenido este formulario, recuerde que es un documento legal. Deberá considerar pedir a un abogado que lo ayude a prepararlo.

187 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 183 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Entregue copias a las personas indicadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted nombre en el formulario como la que tomará decisiones si usted no puede. Podría desear dar también copias a amigos o familiares cercanos. Asegúrese de conservar una copia en su hogar. Si sabe con antelación el momento en que será hospitalizado y ha firmado una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital. Si es hospitalizado, se le preguntará si ha firmado una instrucción anticipada y si la trae consigo. Si no la ha firmado, el hospital posee formularios disponibles y se le preguntará si desea hacerlo. Recuerde que es su decisión completar una instrucción anticipada o no (incluido el hecho de firmar una cuando se encuentre en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención médica ni discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si ha firmado una instrucción anticipada y considera que un médico o el hospital no han seguido las instrucciones indicadas en ella, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Sección 1.7 Tiene derecho a realizar reclamos y a solicitarnos que volvamos a considerar las decisiones que hayamos tomado Si tiene algún problema o inquietud acerca de sus servicios o atención cubiertos, el Capítulo 9 del presente folleto le indica los pasos a seguir. Le ofrece los detalles sobre cómo lidiar con todo tipo de problemas y reclamos. Lo que debe hacer para resolver un problema o inquietud depende de cada situación. Es posible que tenga que solicitarle a su plan que tome una decisión de cobertura para usted, hacernos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar un reclamo. Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar un reclamo), nosotros tenemos la obligación de tratarlo de manera justa. Tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y reclamos que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, por favor llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

188 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 184 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que lo hemos tratado de forma injusta o no hemos respetado sus derechos? Si se trata de un caso de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si considera que ha sido tratado de manera injusta o no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad de origen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ) o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local. Si es por otro motivo Si considera que ha sido tratado de manera injusta o no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema: Puede comunicarse con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. O puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a Servicios al Miembro para proponer cambios sobre la política en materia de derechos y responsabilidades del miembro de Fidelis Care. Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: Puede comunicarse con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar al SHIP. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. Usted puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Your Medicare Rights & Protections (Sus derechos y protecciones en virtud de Medicare). (Esta publicación está disponible en o O puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

189 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 185 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Cuáles son sus responsabilidades? A continuación, se mencionan pasos que debe seguir como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudarle. Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice el presente folleto de Evidencia de Cobertura para obtener información sobre lo que abarca la cobertura en su caso y las reglas que debe seguir para acceder a sus servicios cubiertos. o En los Capítulos 3 y 4 puede encontrar detalles sobre sus servicios médicos, incluidos qué servicios están cubiertos, qué servicios no están cubiertos, las normas que debe seguir y lo que usted debe pagar. o En los Capítulos 5 y 6 puede encontrar detalles sobre su cobertura para medicamentos recetados de la Parte D. Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, es su obligación comunicárnoslo. Para hacerlo, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). o Estamos obligados a cumplir las normas establecidas por Medicare para verificar que usted está usando toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina coordinación de beneficios, ya que involucra la coordinación de beneficios de salud y de medicamentos que obtiene de nuestro plan, con el resto de los beneficios de salud y de medicamentos disponibles para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1). Comuníqueles a su médico y a otros proveedores de atención médica que es miembro de nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plansiempre que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D. Para que sus médicos y los otros proveedores puedan ayudarlo, bríndeles información, hágales preguntas y lleve un registro de su atención médica. o Para que sus médicos y el resto de sus proveedores le brinden la mejor atención médica, obtenga la mayor cantidad de información posible sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre su persona y su estado de salud. En la medida de los posible, participe en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente acordadas, y siga los planes de tratamiento e instrucciones que usted y su médico han acordado.

190 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 186 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades o Asegúrese de que sus médicos estén actualizados respecto a los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. o Si tiene alguna pregunta, no dude en plantearla. Se supone que sus médicos y el resto de sus proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de tal manera que usted pueda comprenderlas. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le brindan, vuelva a preguntar. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúen de manera que ayuden a que las actividades en el consultorio de su médico, hospitales y otros consultorios se desarrollen de manera ordenada. Pague lo que debe. Como miembro del plan, es responsable de realizar estos pagos: o Debe pagar las primas de su plan para continuar siendo miembro de nuestro plan. o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare, y la mayoría de los miembros pagan una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan. o Para la mayoría de nuestros servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Esto será un copago (un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le informa lo que usted debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le informa lo que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D. o Si recibe algún servicio médico o medicamento no cubierto por nuestro plan ni por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo total. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio o medicamento, puede apelar. Consulte el Capítulo 9 del presente folleto para obtener información sobre la forma de presentar una apelación. o Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener la cobertura de medicamentos recetados. o Si se le exige pagar el monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual, usted deberá pagar dicho monto adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan. Si se muda, deberá comunicárnoslo. Si va a mudarse, es importante que nos informe de inmediato. Comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo miembro del plan. (El Capítulo 1 le indica nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se

191 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 187 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades muda fuera de nuestra área de servicio, usted tendrá un Período de Inscripción Especial en el que puede unirse a cualquier plan de Medicare en su nuevo lugar de residencia. Podemos hacerle saber si tenemos un plan en su nueva área de residencia. o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, de todos modos deberá comunicárnoslo para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y sepamos cómo comunicarnos con usted. o También es importante que llame al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios) si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para estas organizaciones en el Capítulo 2. Llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda si tiene alguna pregunta o inquietud. También esperamos que nos comunique cualquier sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y el horario de atención de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto. o Para obtener más información sobre la forma de comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

192 CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

193 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 189 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, a qué procesos debe recurrir? Sección 3.1 Debe recurrir al proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso para presentar reclamos? DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Guía para conocer los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: consideraciones generales Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación Sección 4.3 Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener cobertura para su atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención Paso a paso: Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que desea) Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel

194 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 190 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Sección 5.5 Qué sucede si usted nos solicita que le reintegremos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica? Sección 6 Sección 6.1 Medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D, o si desea que le efectuemos un reembolso por un medicamento de la Parte D Sección 6.2 Qué es una excepción? Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber para solicitar excepciones Sección 6.4 Sección 6.5 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura realizada por nuestro plan) Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel SECCIÓN 7 Sección 7.1 Sección 7.2 Sección 7.3 Sección 7.4 SECCIÓN 8 Sección 8.1 Sección 8.2 Sección 8.3 Sección 8.4 Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia hospitalaria como paciente hospitalizado más prolongada si, a su criterio, el médico le otorga el alta demasiado pronto Durante su estancia hospitalaria como paciente hospitalizado, recibirá un aviso escrito de Medicare donde se le informarán sus derechos Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? Cómo solicitarnos que continuemos la cobertura de ciertos servicios médicos si, a su criterio, su cobertura finaliza demasiado pronto Esta sección trata solo acerca de tres servicios: Servicios de atención médica a domicilio, de atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) Le informaremos con antelación el momento en que finalizará su cobertura Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo...238

195 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 191 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Sección 8.5 Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? SECCIÓN 9 Cómo presentar apelaciones de Nivel 3 y superiores Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de servicios médicos Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de medicamentos de la Parte D CÓMO PRESENTAR RECLAMOS SECCIÓN 10 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes Sección 10.1 Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de reclamos? Sección 10.2 El nombre formal para hacer un reclamo es presentar una queja Sección 10.3 Paso a paso: Presentar un reclamo Sección 10.4 También puede realizar reclamos sobre la calidad de la atención en la Organización de Mejoramiento de la Calidad Sección 10.5 También puede comunicarle a Medicare sobre su reclamo...250

196 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 192 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué hacer si tiene un problema o una inquietud Este capítulo explica los procesos para manejar problemas e inquietudes. Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones. Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para realizar un reclamo. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar el manejo justo y pronto de sus problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que tanto usted como nosotros debemos respetar. Cuál debe usar? Eso depende del tipo de problema que tenga: La guía incluida en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado para usted. Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? Existen términos técnicos legales para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos no son familiares para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales con palabras más sencillas en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente se refiere a "realizar un reclamo en lugar de presentar una queja, decisión de cobertura en lugar de determinación de la organización o determinación de cobertura, y Organización de Revisión Independiente en lugar de Entidad de Revisión Independiente. También usa abreviaciones lo menos posible. Sin embargo, puede ser útil (y en ocasiones bastante importante) que usted sepa los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos debe usar le ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa al tratar su problema, así como para obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarle a saber qué términos debe usar, incluimos los términos legales al brindarle los detalles para resolver tipos de situaciones específicas.

197 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 193 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada En ocasiones, puede ser confuso iniciar o llevar adelante el proceso para tratar un problema. Este puede ser el caso especialmente si usted no se siente bien o sus energías son limitadas. En otras oportunidades, es posible que usted no cuente con el conocimiento que necesita para dar el próximo paso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que desee obtener ayuda o asesoramiento de personas no relacionadas con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado a asesores en todos los Estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué procesos debe usar para tratar su problema. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle asesoramiento sobre los pasos a seguir. Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números telefónicos en la Sección 3 del Capítulo 2 del presente folleto. Medicare también puede brindarle ayuda e información Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos maneras de obtener información directamente de Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

198 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 194 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) SECCIÓN 3 Sección 3.1 Para solucionar su problema, a qué procesos debe recurrir? Debe recurrir al proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso para presentar reclamos? Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se apliquen a su situación. La guía que se muestra a continuación le ayudará. Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica, COMIENCE AQUÍ Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o con su cobertura? (Esto incluye problemas para determinar si cierta atención médica o medicamentos recetados están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de atención médica o medicamentos recetados). Sí. Mi problema está relacionado con beneficios o cobertura. Continúe con la próxima sección de este capítulo, la Sección 4, Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones. No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura. Pase a la Sección 10 de este capítulo: "Cómo realizar un reclamo sobre la calidad de servicio, tiempos de espera, servicios al cliente y otros aspectos".

199 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 195 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Guía para conocer los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: consideraciones generales El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluidos los problemas de pago. Este es el proceso que debe usar para problemas tales como determinar si algo está cubierto o no y la manera en que se cubre. Cómo solicitar decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que le brinda atención médica o si lo deriva a un especialista. Usted, o su médico también, puede comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura si su médico no sabe con certeza si cubriremos un servicio médico particular o si se niega a brindarle atención médica que usted considera es necesaria. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Tomamos una decisión de cobertura siempre que decidimos lo que abarca su cobertura y cuánto debemos pagar. En algunos casos, podremos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o si Medicare ya no lo cubre en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Hacer una apelación Si tomamos una decisión de cobertura que a usted no le satisface, puede apelarla. Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Cuando usted apela una decisión por primera vez, se denomina Apelación de Nivel 1. En esta apelación, nosotros analizamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si seguimos todas las reglas correctamente. Su apelación será manejada por otros revisores, que no sean los que tomaron la decisión desfavorable original. Luego de completar la revisión, le comunicamos nuestra decisión. En determinadas circunstancias, que explicaremos más adelante, usted puede solicitar una "decisión de cobertura rápida" o acelerada o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

200 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 196 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si rechazamos de forma total o parcial su Apelación de Nivel 1, puede pasar a una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 está a cargo de una organización independiente que no posee relación con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Le avisaremos si este fuera el caso. En otras situaciones, deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión en la Apelación de Nivel 2, existe la posibilidad de continuar con varios niveles más de apelación. Sección 4.2 Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación Desea obtener ayuda? A continuación le presentamos recursos que quizás desee usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión: Puede comunicarse con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tenga relación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (consulte la Sección 2 de este capítulo). Su médico u otro proveedor pueden realizar la solicitud en su representación. o Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su representación. Si su apelación es denegada en el Nivel 1, pasará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación superior al Nivel 2, su médico u otro proveedor deben ser nombrados como su representante. o Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que expide la receta puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su representación. Para solicitar cualquier apelación superior al Nivel 2, su médico u otro profesional que expide la receta deben ser nombrados como su representante. Puede solicitarle a alguien que actúe en su representación. Si lo desea, puede nombrar a una persona que actúe como su representante para solicitar una decisión de cobertura o realizar apelaciones. o Es posible que existan personas que ya posean la autorización legal para actuar como su representante según la ley estatal. o Si usted desea nombrar a un amigo, familiar, a su médico o a otro proveedor como su representante, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en contraportada de este folleto) y solicite el formulario Designación de Representante. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare, en o en nuestro sitio

201 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 197 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) web El formulario le concede permiso a esa persona para que lo represente. Debe estar firmado por usted y por la persona que desea nombrar como representante. Debe entregarnos una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe como su representante. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de uno en el Colegio de Abogados local u otro servicio de remisión. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos indicados. Sin embargo, no es obligatorio que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión. Sección 4.3 Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación? Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Debido a que cada situación tiene reglas y plazos diferentes, brindamos los detalles para cada una de ellas en una sección distinta: Sección 5 de este capítulo: Su atención médica: Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación" Sección 6 de este capítulo: Sus medicamentos recetados de la Parte D: Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación" Sección 7 de este capítulo: Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia hospitalaria como paciente hospitalizado más prolongada si, a su criterio, el médico le otorga el alta demasiado pronto Sección 8 de este capítulo: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto (Se aplica solo a los siguientes servicios: atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF)) Si aún no está seguro de qué parte debe consultar, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, tal como su Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (SHIP) (la Sección 3 del Capítulo 2 del presente folleto incluye los números telefónicos de este programa).

202 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 198 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía para conocer los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no la ha leído, quizás deba hacerlo antes de comenzar con esta sección. Sección 5.1 Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener cobertura para su atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención Esta sección trata sobre sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 del presente folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar). En términos simples, por lo general nos referimos a cobertura de atención médica o atención médica en el resto de esta sección, en lugar de repetir atención médica, o tratamientos, o servicios en cada oportunidad. Esta sección le indica qué hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones: 1. No recibe un tipo de atención médica determinada que desea y considera está cubierta por el plan. 2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea que usted reciba y considera que esa atención está cubierta por el plan. 3. Ha recibido atención médica o servicios que considera están cubiertos por el plan, pero nos hemos negado a pagarlos. 4. Ha recibido y pagado por atención médica o servicios que considera están cubiertos por el plan y desea solicitarle a nuestro plan un reembolso por ellos. 5. Se le comunica que la cobertura de algún tipo de atención médica que ha estado recibiendo (y que nosotros hemos aprobado en el pasado) se reducirá o se interrumpirá, y considera que reducir o detener esta atención podría traer consecuencias adversas para su salud. NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es por atención hospitalaria, atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF), debe leer una sección distinta de este capítulo, ya que se aplican reglas especiales para estos tipos de atención. A continuación, le detallamos qué documentación debe consultar en estas situaciones: o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia hospitalaria como paciente hospitalizado más prolongada si, a su criterio, el médico le otorga el alta demasiado pronto.

203

204 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 200 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 1: Le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una decisión de cobertura rápida. Términos legales La decisión de cobertura rápida también se denomina determinación acelerada. Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que brindemos la cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo. Para obtener detalles de cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica y los medicamentos recetados de Parte D. Por lo general, usamos los plazos estándar para informar nuestra decisión Cuando le informemos nuestra decisión, aplicaremos los plazos estándar, a menos que hayamos aceptado aplicar los plazos rápidos. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si nos solicita más tiempo, o si necesitamos información (como historial médico de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarle. Si decidimos tomarnos días adicionales para comunicarle la decisión, se lo informaremos por escrito. Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un reclamo rápido sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted presenta un reclamo rápido, debemos responder a él en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es distinto al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). Si su salud lo requiere, puede solicitarnos una decisión de cobertura rápida Una decisión de cobertura rápida significa que será respondida en un lapso de 72 horas. o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si descubrimos que falta información que podría beneficiarle (como el historial médico de proveedores fuera de la red) o si necesita tiempo para entregarnos

205 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 201 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) información para que podamos analizarla. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un reclamo rápido sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). Le llamaremos apenas tomemos la decisión. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita cobertura para atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud está relacionada con el pago de atención médica que ya ha recibido). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar puede causar daños graves a su salud o incapacitarlo. Si su médico nos comunica que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente accederemos a otorgarle una decisión de cobertura rápida. Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud amerita que le otorguemos dicha decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para comunicárselo (y utilizaremos los plazos estándar en su lugar). o Esta carta también le explicará que, en caso de que su médico solicite la decisión de cobertura rápida, automáticamente accederemos a otorgarle una decisión de cobertura rápida. o La carta también incluirá información sobre cómo presentar un reclamo rápido sobre nuestra decisión de otorgarle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida solicitada. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le brindamos nuestra respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, comunicaremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.

206 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 202 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para comunicarle la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un reclamo rápido sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted presenta un reclamo rápido, debemos responder a él en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le brindamos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas (o si existe un período de tiempo extendido al finalizar ese lapso), usted tiene derecho a presentar una apelación. La Sección 5.3 a continuación le explica cómo hacerlo. Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica acordada en las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al finalizar ese período extendido. Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión. Plazos para una decisión de cobertura estándar Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales ( un período de tiempo extendido ) en ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para comunicarle la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un reclamo rápido sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted presenta un reclamo rápido, debemos responder a él en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta en un plazo de 14 días calendario (o si hay un período extendido al finalizar ese período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación le explica cómo hacerlo. Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa, debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al finalizar ese período extendido.

207 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 203 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión. Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, debe decidir si desea presentar una apelación. Si nos negamos, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos (e incluso cambiemos) nuestra decisión a través de una apelación. Una apelación es otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea. Si decide presentar una apelación, significa que ingresará al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación). Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Términos legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se denomina una reconsideración del plan. Paso 1: Debe comunicarse con nosotros para presentar su apelación. Si su salud requiere una pronta respuesta, debe solicitar una apelación rápida. Qué debe hacer Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre la forma de comunicarse con nosotros para cualquier aspecto relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D. Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito a través de una solicitud firmada. Para solicitar una apelación, también puede llamarnos al número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D). o Si alguna otra persona, además de su médico, apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario Designación de

208 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 204 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Representante en el que se autorice a esa persona a que lo represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario Designación de Representante. Nuestro formulario de medicamentos también está disponible en el sitio web de Medicare:http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos comenzar o finalizar la revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), se desestimará su solicitud de apelación. Si esto sucede, le enviaremos una notificación por escrito explicándole su derecho de ser enviado a una Organización de Revisión Independiente para revisar nuestra decisión de desestimar su apelación. Si solicita una apelación rápida, hágalo por escrito o llámenos al número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D). Usted debe presentar la apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha que consta en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple el plazo y tiene motivos valederos para hacerlo, es posible que le otorguemos más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de motivos valederos para no cumplir el plazo son: una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros, o que le hayamos brindado información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación. Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para sustentar su apelación. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias y el envío de esta información. o Si lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para sustentar su apelación. Términos legales La apelación rápida también se denomina reconsideración acelerada.

209 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 205 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida (puede hacer una solicitud llamándonos) Si presenta una apelación por una decisión que tomamos con respecto a una cobertura de atención que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si usted necesita una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que los existentes para obtener una decisión de cobertura rápida. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se describieron anteriormente en esta sección). Si su médico nos comunica que su salud requiere una apelación rápida, se la otorgaremos. Paso 2: Consideraremos su apelación y le brindaremos nuestra respuesta. Al revisar su apelación, analizaremos nuevamente y con sumo cuidado toda la información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Verificaremos para determinar si seguimos todas las reglas al rechazar su solicitud. Si fuera necesario, recolectaremos más información. Podríamos comunicarnos con usted o con su médico para obtener más información. Plazos para una apelación rápida Al utilizar los plazos rápidos, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de salud así lo requiere. o Sin embargo, si nos solicita más tiempo, o si necesitamos recolectar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para comunicarle la decisión, se lo informaremos por escrito. o Si no le brindamos una respuesta dentro de 72 horas (o al final del período de tiempo extendido, si nos tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le daremos información sobre esta organización y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su apelación. Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

210 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 206 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Plazos para una apelación estándar Si usamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación, si esta se refiere a la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le comunicaremos nuestra decisión antes si su estado de salud así lo requiere. o Sin embargo, si nos solicita más tiempo, o si necesitamos recolectar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para comunicarle la decisión, se lo informaremos por escrito. o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar un reclamo rápido sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted presenta un reclamo rápido, debemos responder a él en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le brindamos una respuesta en el plazo mencionado (o al final del período de tiempo extendido, si nos tomamos días adicionales), estamos obligados o enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una organización externa. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa, debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Paso 3: Si nuestro plan rechaza de forma total o parcial su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para garantizar que hemos seguido todas las reglas al rechazar su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a una Organización de Revisión Independiente. Al hacerlo, significa que su apelación ingresará en el nivel siguiente del proceso de apelaciones, es decir el Nivel 2.

211 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 207 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse. Términos legales El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente (IRE, Independent Review Entity ). En ocasiones se le denomina IRE. Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacerse cargo del rol de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se llama el expediente del caso. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias y el envío de esta información. Tiene derecho a brindar información adicional a la Organización de Revisión Independiente para respaldar su apelación. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. Si le han otorgado una apelación rápida en el Nivel 1, también se le otorgará una en el Nivel 2 Si le han otorgado una apelación rápida para nuestro plan en el Nivel 1, la recibirá automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe brindarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recolectar más información que puede beneficiarlo, esto puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

212 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 208 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si le han otorgado una apelación estándar en el Nivel 1, también se le otorgará en el Nivel 2 Si le han otorgado una apelación estándar para nuestro plan en el Nivel 1, la recibirá automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe brindarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su apelación. Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recolectar más información que puede beneficiarlo, esto puede tomar hasta 14 días calendario adicionales. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le brinda su respuesta. La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará sus motivos. Si la respuesta de la organización revisora a su solicitud es total o parcialmente afirmativa, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o proveer el servicio dentro de los 14 días calendario de haber recibido la decisión de la organización revisora para las solicitudes estándar o dentro de las 72 horas de la fecha en que el plan recibe la decisión de la organización revisora para las solicitudes aceleradas. Si la respuesta de la organización revisora a su solicitud es total o parcialmente negativa, significa que está de acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se denomina ratificar la decisión. También se denomina rechazar su apelación ). o Si la Organización de Revisión Independiente "ratifica la decisión", usted tiene el derecho a una Apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita debe alcanzar una cantidad mínima determinada. Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita es muy bajo, no podrá presentar otra apelación; lo que significa que la decisión tomada en el Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará sobre cómo calcular el monto en dólares para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted puede optar por continuar con su apelación. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelaciones. Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, deberá decidir si desea continuar con el Nivel 3 y presentar una tercera apelación. En el aviso escrito que reciba después de su Apelación de Nivel 2 se incluyen los detalles sobre cómo proceder en este caso.

213 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 209 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) La Apelación de Nivel 3 se presenta ante un juez en derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 5.5 Qué sucede si usted nos solicita que le reintegremos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica? Si usted necesita solicitarnos el pago de una atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que usted puede necesitar pedir un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. También le informa cómo enviarnos la documentación mediante la cual se nos reclama el pago. Solicitar un reembolso significa que nos está solicitando una decisión de cobertura Si nos envía la documentación donde solicita un reembolso, nos está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)). También verificaremos si usted cumplió con todas las normas para utilizar su cobertura de atención médica (estas normas se detallan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Aceptaremos o rechazaremos su solicitud Si la atención médica que usted pagó está cubierta y usted cumplió con todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un plazo de 60 días calendario después de haber recibido su solicitud. O, si no pagó por los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que responder afirmativamente a su solicitud por una decisión de cobertura). Si la atención médica no está cubierta o si usted no cumplió con todas las normas, no le enviaremos el pago. En su lugar, enviaremos una carta en la que se le informa que no pagaremos los servicios y los motivos detallados por los cuales no pagaremos. (Rechazar su solicitud de pago es lo mismo que responder negativamente a su solicitud por una decisión de cobertura). Qué sucede si usted solicita un pago y le informamos que no pagaremos? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, podrá presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

214 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 210 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones descrito en la Sección 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta: Si usted presenta una apelación para un reembolso, nosotros debemos informarle nuestra respuesta en un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si solicita un reintegro por atención médica que usted mismo ya ha recibido y pagado, no podrá solicitar una apelación rápida). Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de denegar un pago, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelación luego de Nivel 2, debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor en un lapso de 60 días calendario. Sección 6 Medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía para conocer los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no la ha leído, quizás deba hacerlo antes de comenzar con esta sección. Sección 6.1 Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D, o si desea que le efectuemos un reembolso por un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Por favor consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. (Una indicación médicamente aceptada consiste en el uso de un medicamento ya sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por determinados libros de referencia. Consulte el Capítulo 5 Sección 3 para obtener más información sobre las indicaciones médicas aceptadas). Esta parte se refiere solamente a sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar, generalmente usamos el término medicamento en el resto de esta parte, en lugar de repetir medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios o medicamento de la Parte D. Para más detalles sobre lo que significa medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las normas y restricciones de cobertura e información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para sus

215 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 211 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Según se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos. Términos legales Una decisión de cobertura inicial relacionada con sus medicamentos de la Parte D se denomina determinación de cobertura. A continuación, mencionamos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita para sus medicamentos de la Parte D: Usted nos solicita que hagamos una excepción, incluidos los siguientes casos: o Solicita cobertura para un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o Solicita la renuncia a una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que usted puede obtener) o Solicita el pago de un monto de costos compartidos menor para un medicamento cubierto en un nivel de costos compartidos más alto. Nos consulta si un medicamento que necesita está cubierto y si usted cumple con las normas de cobertura vigentes. (Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), pero se requiere nuestra aprobación antes de cubrirlo en su caso). o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le comunica que su receta no puede adquirirse tal como se indica, recibirá un aviso por escrito explicándole cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura. Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud para una decisión de cobertura por pagos. Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

216

217 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 213 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (La llamamos Lista de Medicamentos para abreviar). Términos legales Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos en ocasiones se denomina solicitar una excepción del formulario. Si aceptamos realizar una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, deberá pagar el monto de costos compartidos que corresponde a todos nuestros medicamentos. No puede solicitar una excepción para el monto de copago o coseguro que le requerimos pagar por el medicamento. 2. Eliminar una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Se establecen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4). Términos legales Solicitar que se elimine una restricción sobre la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una excepción al formulario. Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen las siguientes: o Estar obligado a usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Obtener aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (Esto a veces se denomina autorización previa ). o Estar obligado a probar otro medicamento primero antes de que aceptemos cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto a veces se denomina terapia escalonada ). o Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad de dicho medicamento que puede obtener. Si aceptamos realizar una excepción y desestimamos una restricción en su caso, puede solicitarnos una excepción para el monto de copago o coseguro que le requerimos pagar por el medicamento.

218 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 214 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 3. Cómo cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costos compartidos más bajo. Todos los medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos se incluyen en uno de cinco (5) niveles de costos compartidos. En general, cuanto menor sea el nivel de costos compartidos, la parte que deberá pagar por el costo del medicamento también será menor. Términos legales Solicitar pagar un precio preferido menor por un medicamento no preferido cubierto a veces se denomina solicitar una excepción de nivel. Si su medicamento pertenece a nuestro nivel de genéricos (Nivel 2), puede solicitarnos que lo cubramos por el monto de costos compartidos más bajo que se aplica a medicamentos en nuestro nivel de genéricos preferidos (Nivel 1). Esto disminuiría su parte del costo del medicamento. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel de medicamentos no preferidos (Nivel 4), puede pedirnos que lo cubramos según el monto de costos compartidos que aplica a los medicamentos que están en el nivel de medicamentos de marca preferidos (Nivel 3). Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber para solicitar excepciones Su médico debe comunicarnos los motivos médicos Su médico u otro profesional que expide la receta deben entregarnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico o de otro profesional que expide la receta cuando solicite la excepción. Normalmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una afección en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos alternativos. Si un medicamento alternativo fuera igual de efectivo que el medicamento que nos solicita y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no aprobamos su solicitud para que realicemos una excepción. Si usted nos solicita una excepción de nivel, por lo general, no aprobaremos su solicitud de una excepción, a menos que todos los medicamentos alternativos en el nivel de costos compartidos más bajo no sean igual de eficaces para usted. Podemos responder afirmativa o negativamente a su solicitud Si aprobamos su solicitud por una excepción, por lo general, nuestra aprobación es válida hasta el final del año del plan. Esto se mantiene siempre que su médico le continúe recetando el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afección.

219 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 215 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si rechazamos su solicitud para que realicemos una excepción, puede solicitar que revisemos nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 6.5 le indica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud. La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción. Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción Paso 1: Nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o pagos que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una decisión de cobertura rápida. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo un reintegro por un medicamento que ya compró. Qué debe hacer Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos, enviarnos una carta o un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que expide la receta) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la parte titulada Cómo puede comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura por su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D. Si solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la sección llamada Dónde enviarnos una solicitud para el pago de nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que haya recibido. Usted o su médico u otra persona que actúa en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo dar permiso por escrito para que otra persona actúe como su representante. También puede optar por un abogado para que sea su representante. Si desea solicitarnos un reintegro por un medicamento, primero lea el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que usted puede necesitar solicitar un reembolso. También explica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el reintegro de nuestra parte del costo de un medicamento que haya pagado. Si usted solicita una excepción, presente la declaración de respaldo. Su médico u otro profesional que expide la receta deben explicar las razones médicas que justifiquen la excepción por medicamentos que solicitan. (A esto lo llamamos la declaración de respaldo ). Su médico u otro profesional que expide la receta puede enviarnos la declaración por fax o correo. Como alternativa, su médico u otro profesional que expide la receta nos pueden comunicar las razones por teléfono y

220 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 216 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) luego enviar la declaración escrita por fax o correo, de ser necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener información sobre las solicitudes de excepción). Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso las solicitudes presentadas en el Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web. Términos legales La decisión de cobertura rápida también se denomina determinación de cobertura acelerada. Si su salud lo requiere, puede solicitarnos una decisión de cobertura rápida Cuando le informemos nuestra decisión, aplicaremos los plazos estándar, a menos que hayamos aceptado aplicar los plazos rápidos. Una decisión de cobertura estándar significa que le informaremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Puede pedir una decisión de cobertura rápida solo si solicita cobertura para un medicamento que aún no ha recibido. (No puede pedir una decisión de coberturarápida si solicita que le reembolsemos un monto por un medicamento que ya ha comprado). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar puede causar daños graves a su salud o incapacitarlo. Si su médico u otro profesional que expide la receta le comunican que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, le otorgaremos automáticamente una decisión rápida. Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otro profesional que expide la receta), decidiremos si su salud amerita que hagamos una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para comunicárselo (y utilizaremos los plazos estándar en su lugar). o Esta carta también le explicará que en caso de que su médico u otro profesional que expide la receta solicite la decisión de cobertura rápida, le otorgaremos automáticamente la decisión de cobertura rápida.

221 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 217 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) o Esta carta también le indicará cómo presentar un reclamo sobre nuestra decisión de otorgarle una decisión de cobertura estándar, en vez de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Contiene información sobre cómo presentar un reclamo rápido, lo cual significa que usted recibe nuestra respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas posteriores a su recepción. (El proceso para presentar un reclamo es distinto al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). Paso 2: Consideraremos su solicitud y le daremos nuestra respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de 24 horas. o Generalmente, esto significa un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud. Si usted solicita una excepción, le informaremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud lo requiere. o Si no cumplimos este plazo, deberemos trasladar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones para que una organización externa independiente la revise. Más adelante en esta sección incluimos más detalles sobre esta organización revisora y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de Apelaciones. Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud. Si nuestra respuesta es negativa en forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde le explicaremos las razones de nuestra negativa. También le diremos cómo apelar. Plazos para una decisión de cobertura estándar sobre un medicamento que aún no ha recibido Si utilizamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta en un lapso de 72 horas. o Generalmente, esto significa un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si usted solicita una excepción, le informaremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas siguientes a la recepción de la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

222 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 218 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) o Si no cumplimos este plazo, deberemos trasladar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones para que una organización independiente la revise. Más adelante en esta sección incluimos más detalles sobre esta organización revisora y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de Apelaciones. Si nuestra respuesta es afirmativa en forma total o parcial a su solicitud - o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud o declaración del médico que respalde su solicitud. Si nuestra respuesta es negativa en forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde le explicaremos las razones de nuestra negativa. También le diremos cómo apelar. Plazos para una decisión de cobertura estándar sobre el pago de un medicamento que ya ha comprado Debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. o Si no cumplimos este plazo, deberemos trasladar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones para que una organización independiente la revise. Más adelante en esta sección incluimos más detalles sobre esta organización revisora y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de Apelaciones. Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, también estamos obligados a pagarle a usted dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud. Si nuestra respuesta es negativa en forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde le explicaremos las razones de nuestra negativa. También le diremos cómo apelar. Paso 3: Si contestamos negativamente a su solicitud de cobertura, usted debe decidir si desea presentar una apelación. Si contestamos negativamente a su solicitud, tiene derecho a presentar una apelación. Esto significa que nos estará solicitando que reconsideremos (y posiblemente modifiquemos) la decisión que hemos tomado.

223 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 219 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura realizada por nuestro plan) Términos legales Una apelación al plan por una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina una redeterminación del plan. Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta la Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una pronta respuesta, debe solicitar una apelación rápida. Qué debe hacer Para iniciar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional que expide la receta) debe comunicarse con nosotros. o Para obtener detalles sobre la forma de comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o en nuestro sitio web, por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D. Si usted solicita una apelación estándar, realice su apelación presentando una solicitud por escrito. Para solicitar una apelación, también puede llamarnos al número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D). Si solicita una apelación rápida, puede hacerlo por escrito o puede llamarnos al número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D). Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, inclusive solicitudes presentadas en el Formulario modelo de solicitud para la determinación de cobertura de los CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web. También puede presentar una solicitud electrónica usando el siguiente sitio web: Usted debe presentar la apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha que consta en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple el plazo y tiene motivos valederos para hacerlo, es posible que le otorguemos más tiempo para

224 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 220 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) presentar su apelación. Algunos ejemplos de motivos valederos para no cumplir el plazo son: una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros, o que le hayamos brindado información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación. Usted puede solicitar una copia de la información contenida en su apelación y agregar más información. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias y el envío de esta información. o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que expide la receta pueden brindarnos más información para respaldar su apelación. Términos legales La apelación rápida también se denomina redeterminación acelerada. Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida Si usted está apelando una decisión tomada por nosotros por un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que expide la receta deberá decidir si usted requiere una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que los existentes para obtener una decisión de cobertura rápida en la Sección 6.4 de este capítulo. Paso 2: Consideraremos su apelación y le brindaremos nuestra respuesta. Cuando analizamos su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información relacionada con su solicitud de cobertura. Verificaremos para determinar si seguimos todas las reglas al rechazar su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, su médico u otro profesional que expide la receta para obtener más información. Plazos para una apelación rápida Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de 72 horas después de que recibamos su apelación. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud lo requiere. o Si no le informamos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas, deberemos trasladar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones para que una Organización de Revisión Independiente la revise. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

225 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 221 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos proveer la cobertura de atención médica que hemos acordado proveer dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su apelación. Si nuestra respuesta es negativa en forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión y cómo apelarla. Plazos para una apelación estándar Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Le brindaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su estado de salud así lo requiere. Si a su criterio su estado de salud lo requiere, debe solicitar una apelación rápida. o Si no tomamos una decisión dentro de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será analizada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta parte le daremos más detalles sobre esta organización revisora y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es afirmativa en forma total o parcial a su solicitud - o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos acordado proveer a la mayor brevedad posible según lo requiera su estado de salud, pero antes de los 7 días calendario siguientes a la recepción de su apelación. o Si aprobamos su solicitud de un reintegro por un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario siguientes a la recepción de su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta es negativa en forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión y cómo apelarla. Paso 3: Si contestamos negativamente a su apelación, usted decidirá si desea continuar el proceso de apelaciones y presentar otra apelación. Si denegamos su apelación, usted entonces elige si acepta esta decisión o continúa con otra apelación. Si decide realizar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver la siguiente sección).

226 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 222 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Si denegamos su apelación, usted entonces elige si acepta esta decisión o continúa con otra apelación. Si decide continuar con una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse. Términos legales El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente (IRE, Independent Review Entity ). En ocasiones se le denomina IRE. Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (su representante, su médico u otro profesional que expide la receta) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso. Si contestamos negativamente a su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, los plazos que se establecen y cómo comunicarse con la organización revisora. Cuando usted presenta una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se llama el expediente del caso. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias y el envío de esta información. Tiene derecho a brindar información adicional a la Organización de Revisión Independiente para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente efectúa una revisión de su apelación y le da una respuesta. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa seleccionada por Medicare para analizar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que le ofrecemos. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por escrito y le explicará sus motivos.

227 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 223 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Plazos para una apelación rápida en el Nivel 2 Si su estado de salud lo requiere, puede solicitarle una apelación rápida a la Organización de Revisión Independiente. Si la organización revisora decide otorgarle una apelación rápida, deberá darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud de apelación. Si la Organización de Revisión Independiente acepta en forma total o parcial su solicitud, debemos brindarle la cobertura del medicamento aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la decisión por parte de la organización de revisión. Plazos para una apelación estándar en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe brindarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Si la respuesta de la Organización de Revisión Independiente es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud: o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos brindarle la cobertura del medicamento aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reintegro por un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el pago a usted dentro de los 30 días calendario siguientes a la recepción de la decisión de la organización revisora. Qué sucede si la organización revisora responde negativamente a su apelación? Si esta organización responde negativamente a su apelación, significa que la organización respalda nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina ratificar la decisión. También se denomina rechazar su apelación ). Si la Organización de Revisión Independiente "ratifica la decisión", usted tiene el derecho a una Apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita es demasiado bajo, usted no puede presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

228 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 224 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple el requisito, deberá elegir si desea continuar con su apelación. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelaciones. Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, deberá decidir si desea continuar con el Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si usted decide presentar una tercera apelación, los detalles de cómo proceder se incluyen en el aviso escrito que usted recibió después de su segunda apelación. La Apelación de Nivel 3 se presenta ante un juez en derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia hospitalaria como paciente hospitalizado más prolongada si, a su criterio, el médico le otorga el alta demasiado pronto Al ser hospitalizado, tiene derecho a recibir todos los servicios de hospital cubiertos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones a esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar). Durante su estancia hospitalaria cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que sea dado de alta. También lo ayudarán a coordinar la atención que podrá requerir después del alta. El día que usted se retira del hospital se denomina la fecha de alta. Cuando se ha determinado su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se la informarán. Si usted considera que le están dando de alta demasiado pronto, usted puede solicitar una estancia hospitalaria más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección le explica de qué manera puede hacerlo.

229 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 225 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Sección 7.1 Durante su estancia hospitalaria como paciente hospitalizado, recibirá un aviso escrito de Medicare donde se le informarán sus derechos Durante su estancia hospitalaria cubierta, se le entregará un aviso escrito llamado Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de este aviso cuando se ingresan en un hospital. Algún empleado del hospital (por ejemplo, un asistente social o un enfermero) debe entregarle este aviso en un plazo de dos días después de haber sido internado. Si no le entregan este aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Lea este aviso cuidadosamente y haga preguntas si no lo comprende. Le informa sus derechos como paciente del hospital, los cuales incluyen: Su derecho de recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estancia hospitalaria, según lo indicado por su médico. Esto incluye su derecho a conocer en qué consisten esos servicios, quién los pagará y dónde los puede recibir. Su derecho a participar en las decisiones con respecto a su estancia hospitalaria y a conocer quién pagará por ella. Dónde presentar sus inquietudes con respecto a la calidad de la atención hospitalaria. Su derecho a apelar la decisión de su fecha de alta si considera que es muy repentina. Términos legales El aviso escrito de Medicare le informa cómo puede solicitar una revisión inmediata. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una demora en su fecha de alta, para que podamos cubrir su atención hospitalaria durante más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le indica de qué manera puede solicitar una revisión inmediata). 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que ha recibido y comprendido sus derechos. Usted u otra persona que lo represente debe firmar el aviso. (En la Sección 4 de este capítulo se describe cómo usted puede conceder permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante). Firmar el aviso solo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus derechos. Este aviso no especifica la fecha de su alta (su médico o personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.

230 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 226 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 3. Conserve su copia del aviso firmado para contar con información disponible que le permitirá presentar una apelación (o denunciar una inquietud sobre la calidad de atención) si la necesita. Si firma el aviso antes de dos días de su salida del hospital, recibirá otra copia antes de su alta programada. Para ver una copia de este aviso por anticipado, puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede leerlo en línea en Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Si desea solicitar que extendamos el plazo de cobertura de sus servicios como paciente hospitalizado, deberá recurrir al proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe conocer los pasos que debe seguir y los plazos. Siga el proceso. A continuación se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones. Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y cumple los plazos correspondientes a los trámites que debe realizar. Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O bien, llame a su Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad analiza su apelación. Verifica si la fecha de su alta programada es adecuada desde el punto de vista médico para su caso. Paso 1: Comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión rápida de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente. Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad? Esta organización está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro

231 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 227 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) plan. Esta organización es financiada por Medicare para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare. Esto incluye analizar las fechas de alta del hospital de los beneficiarios de Medicare. Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso escrito que usted recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le informa cómo puede comunicarse con esta organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto). Actúe rápidamente: Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad antes de retirarse del hospital y a más tardar en la fecha de alta programada. (Su fecha de alta programada es la fecha que ha sido fijada para que usted se retire del hospital). o Si cumple con este plazo, podrá permanecer en el hospital después de la fecha de alta sin pagar por la estancia mientras espera la decisión de su apelación de la Organización de Mejoramiento de la Calidad. o Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta programada, podrá tener que pagar todos los costos por la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta programada. Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede optar por presentar su apelación directamente en nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta manera alternativa de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4. Solicite una revisión rápida : Usted debe solicitar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad una revisión rápida de su alta. Solicitar una revisión rápida significa que usted está solicitando que la organización aplique los plazos rápidos para una apelación en lugar de los plazos estándar. Términos legales Una revisión rápida también se denomina revisión inmediata o revisión acelerada.

232 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 228 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos los revisores para abreviar) le consultarán a usted (o a su representante) las razones por las que considera que se debe prolongar la cobertura de los servicios. No es necesario que presente las razones por escrito, pero lo podrá hacer si así lo desea. Los revisores también analizarán su información médica, consultarán a su médico y analizarán nuestra información y la del hospital. Antes del mediodía del día posterior al que los revisores hayan informado a nuestro plan acerca de su apelación, usted también recibirá un aviso escrito en el que se informa la fecha de su alta programada y se explican en detalle las razones por las que su médico, el hospital y nosotros consideramos correcto (apropiado desde el punto de vista médico) que usted sea dado de alta en esa fecha. Términos legales Esta explicación escrita se denomina Aviso de Alta Detallado. Puede obtener una muestra de este aviso llamando a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). O puede leer una copia del aviso en línea en Paso 3: Dentro de un día completo después de haber recibido toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de la Calidad le informará la respuesta a su apelación. Qué sucede si la respuesta es afirmativa? Si la respuesta de la organización a su apelación revisora es afirmativa, debemos continuar cubriendo sus servicios de hospital como paciente hospitalizado por el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios. Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como los deducibles o copagos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones para sus servicios de hospital cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto). Qué sucede si la respuesta es negativa? Si la respuesta de la organización revisora a su apelación es negativa, significa que su fecha de alta programada es correcta desde el punto de vista médico. Si este es su caso, nuestra cobertura por sus servicios de hospital como paciente hospitalizado

233 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 229 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) finalizará el mediodía del día siguiente al de la respuesta de la Organización de Mejoramiento de la Calidad a su apelación. Si la respuesta de la organización revisora a su apelación es negativa y usted decide permanecer internado en el hospital, entonces tendrá que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba a partir de las 12 del mediodía del día siguiente al de la respuesta de la Organización de Mejoramiento de la Calidad a su apelación. Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted debe decidir si desea presentar otra apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted continúa internado en el hospital después de la fecha de alta programada, podrá presentar otra apelación. Esto significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted continúa internado en el hospital después de la fecha de alta programada, podrá presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización de Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, deberá pagar el costo total de su internación posterior a la fecha de alta programada. A continuación se describen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones: Paso 1: Usted debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicitar otra revisión. Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario siguientes al día en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad denegó su Apelación de Nivel 1. Solo puede solicitar esta revisión si permaneció en el hospital después de la fecha en la que finalizó su cobertura por atención. Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad efectúa una segunda revisión de su caso. Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

234 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 230 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de la recepción de la solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión en relación a su apelación y se la informarán. Si la respuesta de la organización revisora es afirmativa: Deberemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención hospitalaria que usted recibió a partir del mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Deberemos continuar brindando cobertura por su atención médica en el hospital como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Deberá continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicar limitaciones de cobertura. Si la respuesta de la organización revisora es negativa: Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron para su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se denomina ratificar la decisión. El aviso que reciba le informará por escrito cómo debe proceder si decide continuar con el proceso de revisión. El aviso le informará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de apelación, que se presentará ante un juez. Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si continuará su apelación en el nivel 3. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelaciones. Si la organización revisora rechaza su Apelación de Nivel 2, usted podrá optar por aceptar esa decisión o continuar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez analizará su apelación. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 7.4 Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? Puede apelar ante nosotros Como se explica anteriormente en la Sección 7.2, debe actuar con rapidez y comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar la primera apelación de su alta del hospital. ( Rápido significa antes de que abandone el hospital y a más tardar la fecha planificada de su alta. Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de presentar su apelación.

235 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 231 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si usted presenta la apelación por esta otra vía, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alternativa Si usted no cumple el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad, podrá apelar ante nosotros, solicitando una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Términos legales La revisión rápida (o apelación rápida ) también se denomina apelación acelerada. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación por su atención médica o medicamentos recetados de la parte D. Asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que nos solicita una respuesta con plazos rápidos en lugar de plazos estándar. Paso 2: Efectuamos una revisión rápida de la fecha de su alta programada y verificamos si fue correcta desde el punto de vista médico. Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estancia hospitalaria. Verificamos si la fecha de su alta programada es correcta desde el punto de vista médico. Verificaremos si la decisión sobre cuándo debe dejar el hospital fue justa y si se cumplieron todas las normas. En este caso, aplicaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para informarle nuestra respuesta a esta revisión. Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud para una revisión rápida ( apelación rápida ). Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que aún necesita permanecer en el hospital luego de la fecha de alta, y le seguiremos brindando sus servicios cubiertos como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que usted ha recibido desde la fecha en que indicamos que finalizaría su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y podrán aplicarse limitaciones a la cobertura).

236 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 232 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si rechazamos su apelación rápida, estamos afirmando que su fecha de alta planificada era apropiada según criterio médico. Nuestra cobertura de sus servicios en el hospital como paciente hospitalizado finaliza el día en que decidimos que finalizaría su cobertura. o Si usted permaneció internado en el hospital después de la fecha de su alta programada, puede tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria recibida después de la fecha de alta programada. Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al momento de rechazar su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Cuando hacemos esto, significa que su caso se traslada automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Proceso de la Apelación de Nivel 2 alternativa Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, una Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse. Términos legales El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente (IRE, Independent Review Entity ). En ocasiones se le denomina IRE. Paso 1: Su caso será remitido automáticamente a la Organización de Revisión Independiente. Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas después de haberle informado que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos, podrá presentar un reclamo. El proceso de reclamos es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar un reclamo).

237 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 233 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 2: La Organización de Revisión Independiente efectúa una revisión rápida de su apelación. Los revisores le informan su respuesta en un plazo de 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacerse cargo del rol de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detalladamente toda la información relacionada con su apelación por el alta del hospital. Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle su dinero) la parte que nos corresponde de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar con la cobertura del plan por sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Deberá continuar pagando su parte de los costos. Si aplicasen limitaciones de cobertura, podrían limitar el monto de nuestro reembolso o el tiempo por el que podríamos continuar con la cobertura de sus servicios. Si la respuesta de esta organización a su apelación es negativa, significa que están de acuerdo con nosotros en que la fecha de su alta programada del hospital era correcta desde el punto de vista médico. o El aviso que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito cómo debe proceder si desea continuar el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con una Apelación de Nivel 3, que se presentará ante un juez. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con la apelación. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelaciones. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted deberá decidir si acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

238 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 234 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) SECCIÓN 8 Sección 8.1 Cómo solicitarnos que continuemos la cobertura de ciertos servicios médicos si, a su criterio, su cobertura finaliza demasiado pronto Esta sección trata solo acerca de tres servicios: Servicios de atención médica a domicilio, de atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) Esta sección trata solo sobre los siguientes tipos de atención: Los servicios de atención médica a domicilio que usted recibe. La atención en un centro de enfermería especializada que usted recibe como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer sobre los requisitos para ser considerado un centro de enfermería especializada, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes). La atención de rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) aprobado por Medicare. Normalmente, esto significa que usted recibe tratamiento por una enfermedad o accidente o que se está recuperando de una cirugía mayor.(para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes). Cuando usted recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene el derecho de continuar recibiendo sus servicios cubiertos por ese tipo de atención durante el tiempo necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, inclusive su parte de los costos y las limitaciones que pueden aplicar en la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar). Cuando decidimos que es momento de finalizar la cobertura para cualquiera de los tres tipos de atención que usted recibe, debemos informarle por anticipado. Cuando finalice su cobertura para esta atención, dejaremos de pagar la parte que nos corresponde de los costos por dicha atención. Si usted considera que la cobertura de su atención finaliza demasiado pronto, podrá apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo solicitar una apelación. Sección 8.2 Le informaremos con antelación el momento en que finalizará su cobertura 1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan finalice la cobertura de su atención, usted recibirá un aviso.

239 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 235 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) El aviso escrito le informa la fecha en la que finalizaremos la cobertura de su atención. El aviso también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro plan cambie su decisión sobre el momento de interrumpir su atención y continúe cubriéndola por un periodo de tiempo más prolongado. Términos legales Al informarle lo que puede hacer, el aviso escrito le está diciendo que puede solicitar una apelación rápida. Solicitar una apelación rápida es una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura sobre cuándo finalizará su atención. (La Sección 7.3 que figura a continuación explica cómo debe proceder para solicitar una apelación rápida). El aviso escrito se denomina Aviso de no cobertura de Medicare. Para obtener una copia de muestra, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). O puede leer una copia en línea en 2. Usted debe firmar el aviso escrito como acuse de su recibo. Usted u otra persona que lo represente debe firmar el aviso. (La Sección 4 le informa cómo debe proceder para otorgar un permiso escrito a una persona que actuará como su representante). Firmar el aviso demuestra solamente que usted recibió la información sobre la finalización de su cobertura. Firmarlo no significa que acepta la decisión del plan sobre el momento de interrumpir la atención. Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo Si usted desea solicitarnos que prolonguemos la cobertura de su atención, deberá recurrir al proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, debe conocer los pasos que debe seguir y los plazos. Siga el proceso. A continuación se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones. Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y cumple los plazos correspondientes a los trámites que debe realizar. También hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si piensa que no estamos cumpliendo nuestros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10 de este capítulo se explican los pasos a seguir para presentar un reclamo).

240 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 236 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O bien, llame a su Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Si presenta de forma puntual una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad analiza su apelación y decide si la decisión tomada por nuestro plan debe cambiar. Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente. Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad? Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Ellos analizan la calidad de atención a los beneficiarios de Medicare y efectúan una revisión de las decisiones del plan de cuándo finaliza la cobertura de ciertos tipos de atención médica. Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso escrito que recibió le informa cómo puede comunicarse con esta organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto). Qué debe solicitar? Solicite a esta organización una apelación rápida (para que realice una revisión independiente) para verificar si es correcto desde el punto de vista médico que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos. Su plazo para contactar a esta organización. Debe contactar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelación a más tardar al mediodía del día siguiente a la recepción del aviso escrito que le informa cuándo finalizaremos la cobertura de su atención. Si no cumple el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede optar por presentar su apelación directamente ante nosotros. Para obtener detalles sobre esta manera alternativa de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

241 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 237 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos los revisores para abreviar) le consultarán a usted (o a su representante) las razones por las que considera que se debe prolongar la cobertura de los servicios. No es necesario que presente las razones por escrito, pero lo podrá hacer si así lo desea. La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado. Al final del día, los revisores nos habrán informado sobre su apelación; y también le proporcionaremos un aviso por escrito donde se explican en detalle las razones por las cuales finalizamos la cobertura de sus servicios. Términos legales Este aviso con explicaciones se denomina Explicación Detallada de No Cobertura. Paso 3: Dentro de un día completo después de haber recibido toda la información que requieren, los revisores le informarán su decisión. Qué sucede si los revisores contestan afirmativamente a su apelación? Si los revisores contestan afirmativamente a su apelación, debemos continuar proporcionándole sus servicios cubiertos durante el tiempo médicamente necesario. Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como los deducibles o copagos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones a sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto). Qué sucede si los revisores contestan negativamente a su apelación? Si los revisores contestan negativamente a su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le hemos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos por esta atención en la fecha establecida en el aviso. Si usted decide continuar recibiendo atención médica a domicilio o atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, deberá pagar el costo total por esta atención.

242 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 238 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted debe decidir si desea presentar otra apelación. Esta primera apelación que usted presenta es el Nivel 1 del proceso de apelaciones. Si los revisores contestan negativamente a su Apelación de Nivel 1 y usted decide continuar recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención entonces podrá presentar otra apelación. Esto significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted decide continuar recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención, usted podrá presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización de Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, puede tener que pagar el costo total de los servicios de su atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada o de un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) después de la fecha en que le informamos que su cobertura finalizaba. A continuación se describen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones: Paso 1: Usted debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicitar otra revisión. Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días siguientes al día en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad contestó negativamente a su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo la atención después de la fecha en que finalizó su cobertura por atención. Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad efectúa una segunda revisión de su caso. Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de la recepción de la solicitud de apelación, los revisores tomarán una decisión en relación a su apelación y se la informarán. Qué sucede si la organización revisora contesta afirmativamente a su apelación? Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. Debemos

243 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 239 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) continuar proporcionando cobertura por la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicar limitaciones para la cobertura. Qué sucede si la organización revisora contesta negativamente? Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron para su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. El aviso que reciba le informará por escrito cómo debe proceder si decide continuar con el proceso de revisión. El aviso le informará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de apelación, que se presentará ante un juez. Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar el proceso de apelaciones. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (por un total de cinco niveles de apelaciones). Si los revisores contestan negativamente a su Apelación de Nivel 2, usted decide si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. En el Nivel 3, un juez analizará su apelación. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 8.5 Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? Puede apelar ante nosotros Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación (en el lapso de un día o dos, como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de presentar su apelación. Si usted presenta la apelación por esta otra vía, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alternativa Si usted no cumple el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad, podrá apelar ante nosotros, solicitando una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. A continuación se enumeran los pasos a seguir para presentar una Apelación de Nivel 1 alternativa:

244 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 240 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Términos legales La revisión rápida (o apelación rápida ) también se denomina apelación acelerada. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación por su atención médica o medicamentos recetados de la parte D. Asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que nos solicita una respuesta con plazos rápidos en lugar de plazos estándar. Paso 2: Realizamos una revisión rápida de la decisión que tomamos respecto a la finalización de la cobertura de sus servicios. Durante esta revisión, volvemos a analizar toda la información relacionada con su caso. Determinaremos si hemos seguido todas las reglas al establecer la fecha para interrumpir la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo. Aplicaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para informarle nuestra respuesta a esta revisión. Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud para una revisión rápida ( apelación rápida ). Si nuestra respuesta a su apelación rápida es afirmativa, significa que estamos de acuerdo con usted en que los servicios se deben prolongar; y continuaremos la provisión de sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que usted ha recibido desde la fecha en que indicamos que finalizaría su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y podrán aplicarse limitaciones a la cobertura). Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le habíamos indicado y no efectuaremos pagos después de ella. Si usted continuó recibiendo los servicios de atención médica a domicilio o atención en un centro de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) después de la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura, entonces deberá pagar el costo total de esta atención.

245 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 241 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al momento de rechazar su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Cuando hacemos esto, significa que su caso se traslada automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Proceso de la Apelación de Nivel 2 alternativa Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse. Términos legales El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente (IRE, Independent Review Entity ). En ocasiones se le denomina IRE. Paso 1: Su caso será remitido automáticamente a la Organización de Revisión Independiente. Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas después de haberle informado que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos, podrá presentar un reclamo. El proceso de reclamos es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar un reclamo). Paso 2: La Organización de Revisión Independiente efectúa una revisión rápida de su apelación. Los revisores le informan su respuesta en un plazo de 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacerse cargo del rol de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. Si esta organización contesta afirmativamente a su apelación, deberemos reembolsarle (devolverle el dinero) nuestra parte de los costos por la atención que

246 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 242 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) usted ha recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. También debemos prolongar la cobertura de la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Deberá continuar pagando su parte de los costos. Si aplicasen limitaciones de cobertura, podrían limitar el monto de nuestro reembolso o el tiempo por el que podríamos continuar con la cobertura de sus servicios. Si esta organización contesta negativamente a su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión de nuestro plan a su primera apelación y no la cambiará. o El aviso que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito cómo debe proceder si desea continuar el proceso de revisión. Le informará los detalles de cómo debe proceder para presentar una Apelación de Nivel 3. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con la apelación. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (por un total de cinco niveles de apelaciones). Si los revisores contestan negativamente a su Apelación de Nivel 2, usted decide si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. En el Nivel 3, un juez analizará su apelación. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cómo presentar apelaciones de Nivel 3 y superiores Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de servicios médicos Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, pero ambas han sido rechazadas. Si el valor dólar del artículo o servicio médico por el que apeló cumple con niveles mínimos, podrá recurrir a otros niveles de apelación. Si el valor dólar está por debajo del nivel mínimo, no podrá presentar más apelaciones. Si el valor dólar es suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba por su Apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y cómo proceder para presentar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de los casos de las apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan básicamente de la misma manera. A continuación, se detalla quién se ocupa de la revisión de su apelación en cada uno de estos tres niveles.

247 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 243 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le brindará una respuesta. Este juez se denomina Juez en Derecho Administrativo. Si el Juez en Derecho Administrativo dice que si a su apelación, el proceso de apelación puede o no estar terminado. Decidiremos si apelar o no esta decisión al Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar a una decisión del Nivel 3 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibida la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 acompañada de los documentos correspondientes. Podemos esperar la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa. Si la respuesta del Juez en Derecho Administrativo con respecto a su apelación es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez en derecho administrativo contesta negativamente a su apelación, el aviso que reciba le informará cuál es el siguiente paso si decide continuar la apelación. Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones someterá su apelación a revisión y le informará su respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud para revisar una decisión de Apelación de Nivel 3 favorable, el proceso de apelación puede o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelamos o no esta decisión al Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar a una decisión del Nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de los 60 días calendario de recibida la decisión del Consejo de Apelaciones. o Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito. Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza.

248 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 244 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones contesta negativamente a su apelación, el aviso que usted recibe le informará las normas que rigen para continuar con una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito también le informará a quién debe contactar y cuál es el siguiente paso si decide continuar la apelación. Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación. Esta es la última etapa del proceso administrativo de apelaciones. Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, pero ambas han sido rechazadas. Si el valor del medicamento que usted apeló alcanza un cierto monto en dólares, usted podrá recurrir a otros niveles de apelación. Si el monto en dólares es inferior, no podrá presentar más apelaciones. La respuesta por escrito que reciba por su Apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y cómo proceder para presentar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de los casos de las apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan básicamente de la misma manera. A continuación, se detalla quién se ocupa de la revisión de su apelación en cada uno de estos tres niveles. Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le brindará una respuesta. Este juez se denomina Juez en Derecho Administrativo. Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que haya sido aprobada por el Juez en Derecho Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones aceleradas) o efectuar el pago como máximo 30 días calendario después de haber recibido la decisión. Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez en derecho administrativo contesta negativamente a su apelación, el aviso que reciba le informará cuál es el siguiente paso si decide continuar la apelación.

249 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 245 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones someterá su apelación a revisión y le informará su respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que haya sido aprobada por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones aceleradas) o efectuar el pago como máximo 30 días calendario después de haber recibido la decisión. Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelació o deniega su solicitud de revisar la apelación, el aviso que recibirá le explicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito también le informará a quién debe contactar y cuál es el siguiente paso si decide continuar la apelación. Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones. CÓMO PRESENTAR RECLAMOS SECCIÓN 10 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes Si su problema es por decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o los pagos, entonces esta parte no le concierne. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo. Sección 10.1 Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de reclamos? En esta sección se explica cómo utilizar el proceso para presentar reclamos. El proceso de reclamos se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con

250 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 246 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) la calidad de atención, los tiempos de espera y la atención al cliente que usted recibe. A continuación, describimos ejemplos de los tipos de problemas que se manejan por el proceso de reclamos.

251

252

253 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 249 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Sección 10.3 Paso a paso: Presentar un reclamo Paso 1: Contáctenos inmediatamente ya sea por teléfono o por escrito. Por lo general, el primer paso consiste en llamar a Servicios al Miembro. Si hay algo más que usted necesite hacer, Servicios al Miembro se lo informará. Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Miembro al (los usuarios de TTY deben llamar al ). Del 1. de octubre al 14 de febrero atendemos los siete (7) días de la semana de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m., y desde el 15 de febrero al 30 de septiembre atendemos de lunes a viernes de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m. Si usted no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su reclamo por escrito y enviarla a nuestras oficinas. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito. La queja debe enviarse dentro de los 60 días posteriores al evento o incidente. Debemos resolver su queja lo antes posible según lo requiera su caso en base a su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibido el reclamo. Podemos extender el periodo de tiempo hasta 14 días adicionales si usted solicita una extensión, o si justificamos la necesidad de obtener información adicional y la demora es en su beneficio. Si rechazamos su queja en forma total o parcial, nuestra decisión por escrito explicará los motivos y le informaremos sobre todas las opciones para la resolución de disputas que tenga. Ya sea que llame o escriba, usted debe contactar a Servicios al Miembro inmediatamente. El plazo para presentar el reclamo es de 60 días calendario después de haber tenido el problema que originó el reclamo. Si presenta un reclamo debido a que negamos su solicitud de obtener una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida, le otorgaremos automáticamente un reclamo rápido. Si tiene un reclamo rápido, significa que le brindaremos una respuesta dentro de 24 horas. Paso 2: Analizamos su reclamo y le damos nuestra respuesta. Términos legales Lo que en esta parte se denomina reclamo rápido también se denomina queja acelerada. Si es posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si usted nos llama por un reclamo, podremos darle una respuesta en la misma llamada. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, se la daremos.

254 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 250 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) La mayoría de los reclamos se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es en su beneficio, o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su reclamo. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito. Si no estamos de acuerdo con parte o todo su reclamo o no asumimos responsabilidad por el problema que motivó su reclamo, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones que justifiquen esta respuesta. Responderemos si estamos de acuerdo con el reclamo o no. Sección 10.4 También puede realizar reclamos sobre la calidad de la atención en la Organización de Mejoramiento de la Calidad Puede presentar su reclamo acerca de la calidad de la atención que le brindamos a través del proceso paso a paso que se describe anteriormente. Cuando su reclamo es por la calidad de atención, también tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su reclamo ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo por la calidad de atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentar el reclamo ante nosotros). o La Organización de Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en salud que ejercen y son pagados por el gobierno federal para verificar y mejorar la atención que se provee a los pacientes de Medicare. o Para buscar el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su Estado, revise la Sección 4 del Capítulo 2 del presente folleto. Si presenta un reclamo ante esta organización, trabajaremos junto a ellos para resolverlo O puede presentar su reclamo ante ambas entidades simultáneamente. Si lo desea, puede presentar su reclamo sobre la calidad de atención ante nosotros y ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Sección 10.5 También puede comunicarle a Medicare sobre su reclamo Puede enviar un reclamo sobre Fidelis Medicare Advantage Flex directamente a Medicare. Para presentar un reclamo ante Medicare, vaya a Medicare toma sus reclamos muy en serio y usará dicha información para mejorar la calidad del programa Medicare.

255 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 251 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no se está ocupando de su problema, comuníquese con MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

256 CAPÍTULO 10 Finalización de su membresía en el plan

257 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 253 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo trata sobre la finalización de su membresía en nuestro plan..254 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 En qué momento puede finalizar su membresía en nuestro plan? Usted puede finalizar su membresía durante el Período de Inscripción Anual Usted puede finalizar su membresía durante el Período anual de Cancelación de la Inscripción de Medicare Advantage, pero sus opciones serán más limitadas En ciertas situaciones, usted puede finalizar su membresía durante un Período de Inscripción Especial Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? SECCIÓN 3 Cómo finalizar su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía en nuestro plan cuando se inscribe en otro SECCIÓN 4 Sección 4.1 Hasta que su membresía finalice, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Hasta que su membresía termine, usted sigue siendo miembro de nuestro plan SECCIÓN 5 Fidelis Medicare Advantage Flex debe finalizar su membresía en el plan bajo ciertas circunstancias Sección 5.1 Cuándo tenemos que finalizar su membresía al plan? Sección 5.2 Sección 5.3 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud Tiene derecho a presentar un reclamo si cancelamos su membresía a nuestro plan...261

258 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 254 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo trata sobre la finalización de su membresía en nuestro plan La finalización de su membresía en Fidelis Medicare Advantage Flex puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia): Usted puede abandonar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo. o Hay solo ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en las que puede finalizar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le explica cuándo puede finalizar su membresía en el plan. o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía según el tipo de cobertura nueva que usted selecciona. La Sección 3 explica cómo puede cancelar su membresía según cada situación. También existen situaciones limitadas en las que usted no decide cancelar su membresía, pero debemos hacerlo. La Sección 5 le informa las situaciones en las que estamos obligados a cancelar su membresía. Si usted está dejando nuestro plan, debe recibir su atención médica a través de nuestro plan hasta la cancelación de su membresía. SECCIÓN 2 En qué momento puede finalizar su membresía en nuestro plan? Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan solo durante ciertas épocas del año, conocidas como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período anual de Cancelación de la Inscripción de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, también se le permite dejar el plan en otras épocas del año. Sección 2.1 Usted puede finalizar su membresía durante el Período de Inscripción Anual Usted puede finalizar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también conocido como el Período Anual de Elección Coordinada ). En este tiempo es cuando debe revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar la decisión sobre su cobertura para el año próximo. Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

259 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 255 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan A qué tipo de plan puede cambiarse durante el Período de Inscripción Anual? Durante este período, puede revisar su cobertura de salud y de medicamentos recetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un plan nuevo, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no lo haga). o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. o u Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya dado de baja de la inscripción automática. Nota: Recuerde que si no mantiene la cobertura de medicamentos recetados de Medicare u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados, quizá tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. (Cobertura acreditable quiere decir que la cobertura pague, en promedio, al menos la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte la Sección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará cuando entre en vigencia su nuevo plan de cobertura el 1 de enero. Sección 2.2 Usted puede finalizar su membresía durante el Período anual de Cancelación de la Inscripción de Medicare Advantage, pero sus opciones serán más limitadas Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura de salud durante el Período anual de Cancelación de la Inscripción de Medicare Advantage. Cuándo es el Período Anual de Cancelación de la Inscripción de Medicare Advantage? Desde el 1 de enero al 14 de febrero. A qué tipo de plan puede cambiarse durante este Período Anual de Cancelación de la Inscripción de Medicare Advantage? Durante este tiempo, usted puede cancelar su inscripción en el Plan Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare. Si elige cambiarse a Original Medicare durante este período, usted tiene

260 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 256 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan hasta el 14 de febrero para unirse a un plan separado de Medicare para medicamentos recetados para añadir una cobertura por medicamentos. Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud para cambiar a Original Medicare. Si también elige inscribirse en un plan de Medicare para medicamentos recetados, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción. Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede finalizar su membresía durante un Período de Inscripción Especial En ciertas situaciones, a los miembros de Fidelis Medicare Advantage Flex también se les permite finalizar su membresía en otras épocas del año. A esto le llamamos Período de Inscripción Especial. Quién es elegible para un Período de Inscripción Especial? Si alguna de las situaciones a continuación se aplica a su caso, usted es elegible para finalizar su membresía durante el Período de Inscripción Especial. Estos son solo unos ejemplos; para obtener la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov): o Por lo general, si se muda. o Si tiene Medicaid. o Si es elegible para el programa Ayuda Adicional con el pago de sus medicamentos recetados de Medicare. o Hemos violado nuestro contrato con usted. o Si usted está recibiendo atención en una institución, como un hogar de reposo o un hospital de atención a largo plazo (LTC). o Si está inscrito en el Programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE). Cuándo son los Períodos de Inscripción Especial? Los períodos de inscripción varían según su situación. Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período de Inscripción Especial, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si usted es elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud Medicare como la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no lo haga).

261 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 257 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. o u Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya dado de baja de la inscripción automática. Nota: Recuerde que si no mantiene la cobertura de medicamentos recetados de Medicare u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados, quizá tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. (Cobertura acreditable quiere decir que la cobertura pague, en promedio, al menos la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte la Sección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Cuándo finalizará su membresía? Por lo general, su membresía finalizará el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud para cambiar de plan. Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre el momento en que puede finalizar su membresía: Puede comunicarse con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede hallar información en el manual Medicare y Usted o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los miembros nuevos de Medicare la recibirán durante el mes siguiente a su inscripción. o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al siguiente número. Puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

262

263

264 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 260 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan SECCIÓN 5 Sección 5.1 Fidelis Medicare Advantage Flex debe finalizar su membresía en el plan bajo ciertas circunstancias Cuándo tenemos que finalizar su membresía al plan? Fidelis Medicare Advantage Flex debe finalizar su membresía en el plan en cualquiera de los siguientes casos: Si no permanece inscrito de manera continua en las Parte A y Parte B de Medicare. Si se muda fuera de nuestra área de servicio. Si está lejos de nuestra área de servicio durante más de seis meses. o Si se muda o se va de viaje por una larga temporada, necesita comunicarse con Servicios al Miembro para verificar si el lugar al que se muda o viaja está en nuestra área de servicio. (Los números de teléfono para comunicarse con Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este folleto). Si es encarcelado (va a prisión). Si usted no es un ciudadano estadounidense o no está legalmente presente en los Estados Unidos. Si miente o retiene información acerca de otro seguro que tenga que brinde cobertura de medicamentos recetados. Si nos brinda información incorrecta de manera intencional al inscribirse en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para el plan. (no podemos obligarle a dejar nuestro plan por esta razón a menos que Medicare nos autorice primero). Si continuamente causa problemas que nos dificulten brindarle la atención médica tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. (no podemos obligarle a dejar nuestro plan por esta razón a menos que Medicare nos autorice primero). Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (no podemos obligarle a dejar nuestro plan por esta razón a menos que Medicare nos autorice primero). o Si cancelamos su membresía por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General. Si no paga las primas del plan durante 90 días. o Debemos notificarle por escrito que tiene 90 días para pagar la prima del plan antes de poder cancelar su membresía.

265 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 261 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan Si se le exige pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace, Medicare lo suspenderá de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Dónde puede obtener más información? Si tiene preguntas o quisiera más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: Puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud Fidelis Medicare Advantage Flex no tiene permitido solicitarle que abandone nuestro plan ante cualquier situación relacionada con su salud. Qué puede hacer si esto sucede? Si considera que se le está pidiendo que deje nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud, debe comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Tiene derecho a presentar un reclamo si cancelamos su membresía a nuestro plan Si cancelamos su membresía a nuestro plan, debemos explicarle nuestras razones para hacerlo por escrito. También debemos explicarle de qué manera puede presentar una queja o un reclamo sobre nuestra decisión de finalizar su membresía. En la Sección 10 del Capítulo 9, puede buscar información sobre la manera en que puede presentar un reclamo.

266 CAPÍTULO 11 Avisos legales

267 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 263 Capítulo 11. Avisos legales Capítulo 11. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso acerca de las leyes vigentes SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare

268 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 264 Capítulo 11. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso acerca de las leyes vigentes Muchas leyes se aplican a la presente Evidencia de Cobertura y es posible que también se apliquen algunas disposiciones adicionales que son obligatorias por ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aun cuando dichas leyes no se incluyan o expliquen en este documento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones creadas en dicha ley para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, pueden aplicar otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde vida usted. SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación No discriminamos en base a la raza, etnia, nacionalidad, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar leyes federales contra la discriminación, con la inclusión del Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad del 1975, la Ley de Norteamericanos con Discapacidades, el Artículo 1557 de la Affordable Care Act (Ley de Atención Asequible), y todas las otras leyes que aplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y cualquier otra ley y regla que aplique por cualquier otra razón. SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios de Medicare cubiertos por los que Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con las regulaciones de CMS en las secciones 42 CFR y , Fidelis Medicare Advantage Flex, como una Organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que la Secretaría ejerce bajo las regulaciones de CMS en la subparte B hasta la D del 411 y 42 CFR y las normas establecidas en esta sección prevalecen ante cualquier ley de los Estados.

269 CAPÍTULO 12 Definiciones de términos importantes

270 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 266 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Monto Permitido: El monto permitido es el monto que debería pagar Medicare, antes de la aplicación de los deducibles y coseguros u otras limitaciones de pago. Este es el monto que se le paga a un proveedor que acepta asignación. Centro Quirúrgico Ambulatorio: Un Centro Quirúrgico Ambulatorio es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de prestar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieran hospitalización y cuya permanencia estimada en el centro no supere las 24 horas. Período de Inscripción Anual: Un período establecido cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre. Apelación: Una apelación es algo que usted realiza si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de salud o medicamentos recetados, así como pagar por servicios o medicamentos que ya ha recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted considera debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluso el proceso que debe seguirse para presentar una apelación. Facturación de Saldos: Cuando un proveedor (como un médico u hospital) factura al paciente un monto superior al del costo compartido permitido por el plan. Como miembro de Fidelis Medicare Advantage Flex, usted solo debe pagar el monto de los costos compartidos del plan al recibir servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo" o que de otro modo le cobren más del monto de costos compartidos que su plan indica debe pagar. Período de Beneficios: Es la manera en que nuestro plan y Original Medicare miden su uso de los servicios del hospital y del centro de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. Un período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de finalizado un período de beneficios, comenzará uno nuevo período. No hay límite en cuanto al número de períodos de beneficios. Fidelis Medicare Advantage Flex usa períodos de beneficios para servicios de un centro de enfermería especializada (SNF). Medicamento de Marca: Es un medicamento recetado que se fabrica y vende a través de la compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta después de que la patente del medicamento de marca ha expirado.

271 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 267 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Etapa de Cobertura Catastrófica: Es la etapa de Beneficio de Medicamentos de la Parte D donde usted realiza un pago bajo del copago y del coseguro por sus medicamentos, después de que usted u otras partes calificadas que lo representen hayan gastado $4,950 en medicamentos cubiertos durante el año cobertura. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): Es la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS. Coseguro: Es un monto que se le puede exigir que pague como su parte del costo por servicios y medicamentos recetados después de haber pagados cualquier deducible. El coseguro normalmente se expresa en porcentaje (por ejemplo, 20%). Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF): Un centro que brinda básicamente servicios de rehabilitación posterior a una enfermedad o lesión, y proporciona una variedad de servicios que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patologías del habla o el lenguaje, así como servicios de evaluación del ambiente domiciliario. Copago: Es un monto que se le puede exigir que pague como su parte del costo por servicios médicos o suministros, como la visita médica, la visita de paciente ambulatorio o un medicamento recetado. El copago es normalmente un monto fijo, más que un porcentaje. Por ejemplo, podría para $10 o $20 por una visita médica o un medicamento recetado Costos compartidos: Costos compartidos se refieren a montos que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos. (Esto es adicional a la prima mensual del plan). Los costos compartidos incluyen alguna combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que imponga un plan antes de cubrir los servicios o medicamentos: (2) cualquier monto fijo de copago que el plan exige cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de coseguro, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que el plan exige cuando se recibe un servicio o medicamento. Un costo compartido diario quizás aplique cuando su médico le recete medicamentos para un suministro de menos de un mes y usted deba realizar un copago. Nivel de Costos Compartidos: Todos los medicamentos en la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de cinco (5) niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto es el nivel de costos compartidos, más alto es su costo por el medicamento. Determinación de Cobertura: Decisión para determinar si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiese, que usted debe pagar por la receta. En términos generales, el hecho de llevar su receta a una farmacia y que esta le informe que dicha receta no está cubierta por su plan, no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre su cobertura. Las determinaciones de cobertura se han denominado decisiones de cobertura en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura.

272 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 268 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Medicamentos Cubiertos: Es el término que utilizamos para referirnos a los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Servicios Cubiertos: es el término general que utilizamos para referirnos a los servicios y suministros de atención médica cubiertos por nuestro plan. Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados: Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, por un empleador o sindicato) que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura al momento de ser elegibles para Medicare pueden, generalmente, mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en una fecha posterior. Atención Supervisada: La atención supervisada es el cuidado personal que se brinda en un hogar de reposo o de cuidados paliativos u otro centro establecido donde no se requiera atención médica o de enfermería especializadas. La atención supervisada es el cuidado personal que puede ser provisto por personas que nos tengan destrezas o capacitación profesional, tales como asistencia con actividades de la vida cotidiana como bañarse, vestirse, comer, recostarse y levantarse de una cama o sillón, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud de la que se encarga la mayoría de las personas, como colocarse gotas en los ojos. Medicare no paga por atención supervisada. Tasa de costo compartido diario: Una tasa de costo compartido diario puede aplicar cuando un médico receta menos del suministro de un mes completo de determinados medicamentos y se le exige hacer un copago. El costo diario compartido es el copago dividido por el número de días en el suministro de un mes. Por ejemplo: Si el copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30 y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su tasa de costo compartido diario será de $1 por día. Quiere decir que paga $1 por día por cada suministro diario cuando surte su receta. Deducible: Es el monto que debe pagar por la atención médica o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar su parte. Cancelar o cancelación de la inscripción: Es el proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por propia decisión) o involuntaria (no por propia decisión). Pago por Expendio: Es un pago que se cobra cada vez que se expende un medicamento recetado para pagar el costo de surtir la receta. El pago por expendio cubre costos tales como el tiempo que requiere el farmacéutico para preparar y empacar la receta. Equipo Médico Duradero: Son ciertos equipos médicos que son ordenados por su médico para usar en su hogar. Ejemplos: andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Emergencia: Una emergencia médica se produce cuando usted u otra persona prudente, no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que

273 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 269 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente. Atención de Emergencia: Los servicios cubiertos que son: (1) brindados por un proveedor calificado para proveer servicios de emergencia; y (2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) e Información de Divulgación: El presente documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan. Excepción: Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario), o recibir un medicamento no preferido en el nivel de costos compartidos preferido (una excepción de categorización). Además, puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que usted intente con otro medicamento antes de recibir el solicitado, o si el plan limita la cantidad o la dosis que solicita (una excepción al formulario). Ayuda Adicional: Es un programa de Medicare para ayudar a que las personas con ingresos y recursos limitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, los deducibles y los coseguros. Medicamento Genérico: Es un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) con la certificación de que posee los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento genérico es igual de efectivo que un medicamento de marca y usualmente su costo es menor. Queja: Es un tipo de reclamo que presenta sobre nosotros o uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, incluido un reclamo acerca de la calidad de atención. Este tipo de reclamo no implica disputas de cobertura o pagos. Asistente para la salud en el hogar: Un asistente para la salud en el hogar brinda servicios que no requieren las destrezas de un enfermero certificado o terapeuta, tales como ayuda con el cuidado personal (ej. bañarse, usar el baño, vestirse o llevar a cabo los ejercicios prescritos) Los asistentes para la salud en el hogar no tienen certificación de enfermería ni brindan terapia. Cuidados Paliativos: Un afiliado que tiene 6 meses de vida, o menos, tiene el derecho de elegir cuidados paliativos. Nosotros, nuestro plan, debe proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige cuidados paliativos y continúa pagando primas, sigue siendo miembro de nuestro plan. Aún puede recibir todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le brindará tratamiento especial para su estado.

274 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 270 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Estancia como paciente hospitalizado: Una estancia hospitalaria cuando ha sido admitido formalmente en un hospital para servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podrá seguir siendo considerado como paciente ambulatorio. Límite de Cobertura Inicial: Es el límite máximo de cobertura durante la Etapa de Cobertura Inicial. Etapa de Cobertura Inicial: Es la etapa después de que ha alcanzado el deducible y anterior a que sus gastos totales de medicamentos alcancen los $2,830, incluidos los montos que usted ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado por usted. Período de Inscripción Inicial: Al momento de cumplir con los requisitos para ser elegible para Medicare, el periodo de tiempo en el que puede inscribirse a la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible al cumplir 65 años, su periodo de inscripción inicial es el periodo de 7 meses que se inicia 3 meses antes de su cumpleaños, incluye el mes de su cumpleaños y finaliza 3 meses después. Plan de Necesidades Especiales (SNP) Institucional: Un plan de necesidades especiales que afilia a personas elegibles que residen o esperan residir durante 90 días consecutivos o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); un centro de enfermería (NF); un centro de atención intermedia para retrasados mentales (ICF/MR); y/o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Para que un Plan de Necesidades Especiales Institucional pueda brindar Medicare a los residentes de centros de LTC debe tener un acuerdo contractual con (o poseer y operar) el centro(s) de LTC específico. Plan de Necesidades Especiales (SNP) Institucional Equivalente: Es un Plan de Necesidades Especiales institucional que afilia a personas elegibles que viven en la comunidad, pero requieren un nivel de atención institucional en función de la evaluación del Estado. La evaluación debe ser realizada utilizando la misma herramienta de evaluación del nivel de atención estatal y administrado por una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de Necesidades Especiales puede restringir la inscripción a personas que residan en un centro de vida asistida (ALF) contratado si es necesario garantizar una administración uniforme de la atención especializada. Multa por Inscripción Tardía: Es un monto que se suma a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si pasa sin una cobertura acreditable (cobertura que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) durante un periodo de 63 días consecutivos o más. Puede pagar este monto superior siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía. Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos ): Es una lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos incluidos

275 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 271 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos genéricos y de marca. Subsidio por Bajos Ingresos (LIS): Ver Ayuda Adicional. Monto máximo de desembolso personal: Es el monto máximo que paga de desembolso personal durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red. Los montos que paga por las primas de su plan, las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y por los medicamentos recetados no cuentan para este monto máximo de desembolso personal. Consulte la Sección 1.2 del Capítulo 4 para obtener información sobre el monto máximo de desembolso personal. Medicaid (o Asistencia Médica): Es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían en los diferentes estados, pero la mayoría de los costos de la atención médica están cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener más información sobre la forma de comunicarse con Medicaid en su Estado. Indicación Médicamente Aceptada: Es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o respaldado por cierta documentación de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre las indicaciones médicas aceptadas. Médicamente necesario: Son servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y satisfacen los estándares de la práctica médica. Medicare: Es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (por lo general, las personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare, un Plan de Costos de Medicare, un plan PACE o un Plan Medicare Advantage. Período de Cancelación de la Inscripción de Medicare Advantage: Un momento determinado cada año en el que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su afiliación al plan y cambiarse a Original Medicare. El período de cancelación de la inscripción de Medicare Advantage es del 1. de enero hasta el 14 de febrero de 2017 Plan Medicare Advantage (MA): A veces llamado Parte C de Medicare. Es un plan ofrecido por una compañía privada que firma contrato con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, los servicios Medicare son cubiertos por el plan, y no son

276 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 272 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes pagados por Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Todas las personas que tienen las Parte A y Parte B de Medicare son elegibles para unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal Terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Plan de Costos de Medicare: Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o Plan Médico Competitivo (CMP, por sus siglas en inglés) en conformidad con un contrato de reembolso de costos bajo la Sección 1876(h) de la Ley. Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura de Medicare: Es un programa que ofrece descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca inscritos en la Parte D, que han alcanzado la Etapa de Transición de Cobertura y que aún no reciben Ayuda Adicional. Los descuentos se hacen sobre la base de los acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuentos. Servicios Cubiertos por Medicare: Son los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que son cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Plan de Salud de Medicare: Es un plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que firma contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare a los que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los Planes de Costos de Medicare, los Programas de demostración/pilotos y los Programas de Atención Integral para Personas Mayores (PACE, por sus siglas en inglés). Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare): Es un seguro que ayuda a pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos o inmunológicos y algunos suministros que no cubre la Parte A o la Parte B de Medicare. Póliza Medigap (Seguro Complementario de Medicare): Es un seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para cubrir las "brechas" de la cobertura de Original Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage Plan no es una póliza de Medigap). Miembro (Miembro de nuestro plan o Miembro del Plan ): Es una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Servicios al Miembro: Es un departamento dentro de nuestro plan cuya responsabilidad es responder todas sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el

277 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 273 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Capítulo 2 para obtener información sobre la forma de comunicarse con el departamento de Servicios al Miembro. Farmacia de la Red: Una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden recibir los beneficios de sus medicamentos recetados. Las llamamos farmacias de la red debido a que tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son surtidas en una de nuestras farmacias de la red. Proveedor de la Red: Proveedor es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica licenciados o certificados por Medicare y por el estado para prestar servicios de salud. Los denominamos proveedores de la red cuando tienen acuerdos con nuestro plan de aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos, para coordinar, así como brindar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con ellos o si dichos proveedores aceptan brindarle a usted los servicios cubiertos por el plan. También podemos referirnos a los proveedores de la red como proveedores del plan. Determinación de la Organización: El plan Medicare Advantage establece una determinación de la organización cuando toma una decisión acerca de cuáles artículos o servicios están cubiertos o cuánto debe pagar por artículos o servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan Medicare Advantage también establece una determinación de la organización cuando le suministra un artículo o servicio o le deriva a un proveedor de fuera de la red para su adquisición. Las determinaciones de la organización se denominan decisiones de cobertura en el presente folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura. Original Medicare ( Medicare Tradicional o Medicare de Pago por Servicio ): Original Medicare es ofrecido por el gobierno, no por un plan de salud privado como los Planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con Original Medicare, los servicios de Medicare están cubiertos al pagarles a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica los montos de pago establecidos por el Congreso. Puede consultarse con cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare, y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (Seguro Hospitalario) y Parte B (Seguro Médico) y está disponible en cualquier parte de los Estados Unidos. Farmacia Fuera de la Red: Una farmacia que no posee un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explicó en la presente Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones. Proveedor Fuera de la Red o Centro Fuera de la Red: Un proveedor o centro con el que no hemos contratado la coordinación o cobertura de servicios para miembros de nuestro plan. Los proveedores o centros fuera de la red son proveedores que no son empleados por, ni pertenecen a, ni operan con nuestro plan o no están bajo contrato para brindarle los servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 del presente folleto.

278 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 274 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Costos de Desembolso Personal: Consulte la definición de costos compartidos más arriba. Al requisito de costos compartidos de un miembro, según el cual debe pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidos, también se conoce como el requisito de costos de desembolso personal del miembro. Plan PACE: Un plan PACE (Programa de Atención Integral para Adultos Mayores) combina servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo para personas de salud frágil, para ayudar a que conserven su independencia y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de reposo) durante el mayor tiempo posible, al mismo tiempo que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben sus beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan. Parte C: Ver Plan Medicare Advantage (MA) Parte D: El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para mayor claridad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D). Medicamentos de la Parte D: Son los medicamentos que pueden cubrirse según la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para acceder a una lista específica de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidos de cobertura como medicamentos de la Parte D por el Congreso. Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores contratados que han aceptado tratar a miembros del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que sean recibidos por un proveedor de la red como de fuera de la red. El costo compartido del miembro será generalmente más alto cuando recibe los beneficios de un proveedor fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de costos de desembolso personal por servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite mayor de sus costos de desembolso personal combinados por servicios recibidos tanto de los proveedores de la red (preferidos) como de los de fuera de la red (no preferidos). Prima: Es el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica en concepto de cobertura de medicamentos recetados o de salud. Médico de Atención Primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor al que usted acude en primer lugar para la mayoría de los problemas de salud. Su función es garantizarle que reciba la mejor atención que necesita para estar saludable. El proveedor de atención primaria también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y realizar remisiones. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener información sobre los médicos de atención primaria. Autorización Previa: Es la aprobación anticipada para recibir servicios o medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos dentro de la red se

279 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 275 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están indicados en el Cuadro de Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene autorización previa de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en el formulario. Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO): Es un grupo de médicos y otros expertos en salud que ejercen y son pagados por el gobierno federal para verificar y mejorar la atención que se provee a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener más información sobre la forma de comunicarse con la QIO de su estado. Límites de Cantidades: Es una herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de ciertos medicamentos por razones de calidad, seguridad y aprovechamiento. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o en un periodo definido de tiempo. Servicios de Rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional. Área de servicio: Es un área geográfica donde el plan acepta miembros cuando limita la membresía en función del lugar donde viven las personas. Para planes que limitan cuáles médicos y hospitales usted puede utilizar, generalmente también es el área donde puede obtener los servicios de rutina (no emergencias). El plan puede darle de baja si se muda del área de servicios estipulada. Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF): Son la atención de enfermería calificada y los servicios de rehabilitación que se brindan de manera continua y a diario en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un enfermero certificado o un médico. Período de Inscripción Especial: Período de tiempo en el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o volver a Original Medicare. Las situaciones que pueden hacerlo elegible para un Período de Inscripción Especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe Ayuda Adicional con los costos de los medicamentos recetados, si se muda a un hogar de reposo o si nosotros violamos nuestro contrato con usted. Plan de Necesidades Especiales: Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más centrada para grupos específicos de personas, tales como las que tienen tanto Medicare como Medicaid, que viven en un hogar de reposo o que tienen ciertas afecciones médicas crónicas. Costo Compartido Estándar: El Costo Compartido Estándar es todo costo compartido diferente al costo compartido preferido que se ofrece en una farmacia de la red.

280 Evidencia de Cobertura 2017 de Fidelis Medicare Advantage Flex 276 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Terapia Escalonada: Es una herramienta de uso que requiere que usted pruebe primero otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos un medicamento que puede haber sido recetado inicialmente por su médico. Ingreso de Seguro Complementario (SSI): Es un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos o son mayores de 65 años. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social. Atención que se necesita con urgencia: La atención que se necesita con urgencia es la atención recibida para tratar una enfermedad, lesión o condición médica inesperada que no constituye una emergencia pero que requiere de atención médica inmediata. La atención que se necesita con urgencia puede ser suministrada por proveedores de la red o fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos.

281

Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO)

Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) ofrecido por Fidelis Care Aviso Anual de Cambios para 2016 Actualmente usted está inscrito como socio de Fidelis Medicare

Más detalles

Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO- POS)

Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO- POS) Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO- POS) Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) ofrecido por Fidelis Care Aviso Anual de Cambios para 2016 Actualmente se encuentra inscrito como socio de Fidelis

Más detalles

1 de enero de de diciembre de 2016

1 de enero de de diciembre de 2016 Resumen de beneficios Plan Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), Plan Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) y Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Contrato CMS No. H3328 1 de enero

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para el Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS)

Aviso Anual de Cambios para el Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Aviso Anual de Cambios para el 2015 Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Aviso Anual de Cambios para 2015 de Fidelis Medicare Advantage Sin Receta Médica 1 Fidelis Medicare Advantage

Más detalles

Evidencia de Cobertura de Fidelis Medicare $0 Premium (HMO)

Evidencia de Cobertura de Fidelis Medicare $0 Premium (HMO) Evidencia de Cobertura de 2015 Fidelis Medicare $0 Premium (HMO) 1ro. de enero 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Su Cobertura de Beneficios de Salud, Servicios y Medicamentos Recetados de

Más detalles

1 de enero de de diciembre de 2015

1 de enero de de diciembre de 2015 Resumen de beneficios Plan Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), Plan Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) y Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Contrato CMS No. H3328 1 de enero

Más detalles

Evidencia de Cobertura Fidelis Medicaid Advantage Plus (HMO SNP)

Evidencia de Cobertura Fidelis Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) Evidencia de Cobertura 2015 Fidelis Medicaid Advantage Plus (HMO SNP) 1 de enero 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Su Cobertura de Beneficios de Salud, Servicios y Medicamentos Recetados

Más detalles

Aviso anual de cambios para Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS)

Aviso anual de cambios para Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Aviso anual de cambios para 2015 Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) ofrecido por Fidelis Care Aviso anual de cambios para el 2015 Actualmente

Más detalles

Aviso Anual de Cambios. Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS)

Aviso Anual de Cambios. Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Aviso Anual de Cambios Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) ofrecido por Fidelis Care. Aviso Anual de Cambios para el 2017 Actualmente

Más detalles

Evidencia de cobertura de Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS)

Evidencia de cobertura de Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Evidencia de cobertura de 2015 Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Índice 1 1ro. de enero 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios Medicare

Más detalles

ASPECTOS DESTACADOS DE LOS BENEFICIOS DE 2016

ASPECTOS DESTACADOS DE LOS BENEFICIOS DE 2016 Todo se centra en usted ASPECTOS DESTACADOS DE LOS BENEFICIOS DE 2016 H5928_16_218_MK_SPA Accepted Plan Plan ÁREA DE LA BAHÍA 2016 Página 2 Área de servicio Debe residir en el condado de Alameda Debe residir

Más detalles

USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA

USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Resumen de beneficios Plan Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) y Dual Advantage Flex (HMO SNP) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 Contrato CMS No. H3328 Le agradecemos su interés en los Planes Fidelis

Más detalles

Evidencia de cobertura Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS)

Evidencia de cobertura Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Evidencia de cobertura Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) 1. de Enero 31 de Diciembre de 2018 Evidencia de cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios de salud, y de medicamentos recetados

Más detalles

USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA

USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Resumen de beneficios Plan Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) y Dual Advantage Flex (HMO SNP) 1 de enero de 2016 31 de diciembre de 2016 Contrato CMS No. H3328 Le agradecemos su interés en los Planes Fidelis

Más detalles

Evidencia de Cobertura Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS)

Evidencia de Cobertura Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Evidencia de Cobertura Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) 1. de enero 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare como miembro de

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de MetroPlus Platinum Plan (HMO)

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2017

Notificación anual de cambios para 2017 WellCare Liberty (HMO SNP) ofrecido por WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. Notificación anual de cambios para 2017 Actualmente está inscrito como miembro de WellCare Liberty (HMO SNP). El próximo

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1º de enero - 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Beneficios y servicios médicos de Medicare y cobertura de medicamentos recetados como miembro de AlphaCare Renew (HMO) Este manual brinda los

Más detalles

Aviso anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el 2015 (HMO SNP)

Aviso anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el 2015 (HMO SNP) Aviso anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el 2015 (HMO SNP) Fidelis Dual Advantage Flex (HMO-SNP) ofrecido por Fidelis Care Aviso Anual de Cambios para el 2015 Actualmente se encuentra

Más detalles

Affinity Health Plan 2014 Evidence of Coverage. Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)

Affinity Health Plan 2014 Evidence of Coverage. Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) Affinity Health Plan 2014 Evidence of Coverage Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) Prueba de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions 1 1 de enero 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura:

Más detalles

Evidencia de Cobertura

Evidencia de Cobertura Evidencia de Cobertura Washington Pierce Molina Medicare Options HMO Departamento de Servicios para Miembros (800) 665-1029, TTY / TDD 711 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local www.molinahealthcare.com/medicare

Más detalles

Evidencia de cobertura. Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) H3347_EPS15699 File & Use

Evidencia de cobertura. Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) H3347_EPS15699 File & Use 2017 Evidencia de cobertura Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) del 01 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 H3347_EPS15699 File & Use 10112016 Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de

Más detalles

Evidencia de Cobertura

Evidencia de Cobertura AlphaCare Renew (HMO) Evidencia de Cobertura Bronx - Kings - New York - Queens Enero 1, 2015 a Diciembre 31, 2015 2015 AlphaCare of New York, Inc. H9122_SPEOCMAPDD090914 CMS Accepted 09/09/2014 1ero de

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1º de enero - 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de AlphaCare Total (HMO SNP) En este

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos, así como la Cobertura de medicamentos con receta de Medicare, como miembro de Allegian Advantage (HMO) Esta

Más detalles

MANUAL PARA MIEMBROS 2018: EVIDENCIA DE SU COBERTURA

MANUAL PARA MIEMBROS 2018: EVIDENCIA DE SU COBERTURA Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage MANUAL PARA MIEMBROS 2018: EVIDENCIA DE SU COBERTURA VNSNY CHOICE Medicare VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP) H5549_Maximum 2018 ANOC EOC SP

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2012 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y cobertura de medicamentos por receta como afiliado/a de Simply Comfort (HMO SNP) Este

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero 31 de diciembre, 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos, así como la Cobertura de medicamentos con receta de Medicare, como miembro de Phoenix Advantage (HMO) Esta publicación

Más detalles

Advantage Care (HMO) Evidencia de cobertura de 2015

Advantage Care (HMO) Evidencia de cobertura de 2015 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING Advantage Care (HMO) Evidencia de cobertura de 2015 We CARE... about your CARE. H6988_ANOC_EOC1127_2015 Accepted 09292014_SP Del 1º de enero al 31 de diciembre de 2015

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

evidencia de cobertura

evidencia de cobertura evidencia de cobertura Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Blue Shield 65 Plus (HMO) Condado de San Bernardino (parcial) 1. de enero

Más detalles

evidencia de cobertura

evidencia de cobertura evidencia de cobertura Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Blue Shield 65 Plus (HMO) Condado de Ventura (parcial) 1. de enero 31 de

Más detalles

Evidencia de Cobertura. Stanford Health Care Advantage - *' (HMO) Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016

Evidencia de Cobertura. Stanford Health Care Advantage - *' (HMO) Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura Stanford Health Care Advantage - *' (HMO) Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios

Más detalles

Evidencia de cobertura. Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) H3347_EPS15701 File & Use

Evidencia de cobertura. Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) H3347_EPS15701 File & Use 2017 Evidencia de cobertura Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) del 01 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 H3347_EPS15701 File & Use 10112016 Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017

Más detalles

Blue Medicare Advantage (HMO) SM

Blue Medicare Advantage (HMO) SM Blue Medicare Advantage (HMO) SM Evidencia de cobertura Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 La presente Evidencia de cobertura brinda detalles sobre la cobertura de Medicare Advantage HMO.

Más detalles

Solicitud de Inscripción 2017

Solicitud de Inscripción 2017 Solicitud de Inscripción 2017 Si necesita esta información en otro idioma, formato o en braille comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H2802-044 - UDA Plan diseñado para personas

Más detalles

1 de Enero de de Diciembre de 2018

1 de Enero de de Diciembre de 2018 Resumen de Beneficios 2018 Advantage Flex, con prima de $0 (HMO) y Contrato CMS No. H3328 1 de Enero de 2018 31 de Diciembre de 2018 Le agradecemos su interés en los Planes Fidelis Medicare Advantage.

Más detalles

Solicitud de Inscripción 2017

Solicitud de Inscripción 2017 Solicitud de Inscripción 2017 Si necesita esta información en otro idioma, formato o en braille comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H5322-025 - UDC Plan diseñado para personas

Más detalles

Evidencia de Cobertura

Evidencia de Cobertura Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Evidencia de Cobertura Del 1 de enero del 2014 al 31 de diciembre del 2014 Esta Evidencia de Cobertura provee los detalles sobre su cobertura Medicare Advantage

Más detalles

CONDADOS LOS ANGELES Y ORANGE EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_17_006_EOC_AO_LAOC_SPA Accepted

CONDADOS LOS ANGELES Y ORANGE EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_17_006_EOC_AO_LAOC_SPA Accepted 2017 CONDADOS LOS ANGELES Y ORANGE EVIDENCIA DE COBERTURA AdvantageOptimum Plan (HMO) H5928_17_006_EOC_AO_LAOC_SPA Accepted Índice 1 Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura:

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios de salud, servicios y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de Prominence Plus (HMO) En este libro,

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: j1 de enero 31 de diciembre, 2017 Evidencia de cobertura: Su cobertura de servicios y beneficios médicos y cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como miembro de Aspire Health Advantage

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2012 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y cobertura de medicamentos por receta como miembro de Simply Options (HMO POS) [Optional:

Más detalles

Por favor proporcione la siguiente información

Por favor proporcione la siguiente información FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL EN MEDICARE ADVANTAGE 445 Grant Avenue, Suite 700, San Francisco, CA 94108 Tel: (415) 955-8800 Fax: (415) 955-8819 www.cchphmo.com Por favor póngase en

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de GuildNet Health Advantage HMO-POS

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero 31 de diciembre, 2018 Evidencia de cobertura: Su cobertura de servicios y beneficios médicos y cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como miembro de Aspire Health Advantage

Más detalles

evidencia de cobertura

evidencia de cobertura evidencia de cobertura Su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) 1. de enero 31 de diciembre del 2017 S2468_16_193B_004_SP Accepted 08262016

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Clover Health Premier (PPO)

Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Clover Health Premier (PPO) Clover Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Clover Health

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Aspire Health Advantage

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Aviso Anual de Cambios para 2018 de MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) 19 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos

Más detalles

CONDADO SANTA CLARA EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_17_006_EOC_AO_SC_SPA Accepted

CONDADO SANTA CLARA EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_17_006_EOC_AO_SC_SPA Accepted 2017 CONDADO SANTA CLARA EVIDENCIA DE COBERTURA AdvantageOptimum Plan (HMO) H5928_17_006_EOC_AO_SC_SPA Accepted Índice 1 Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Care N Care Choice Plus (PPO)

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Care N Care Choice Plus (PPO)

Más detalles

Los aspectos básicos de Medicare.

Los aspectos básicos de Medicare. Los aspectos básicos de Medicare. Medicare Explicado Serie de Respuestas Mire el contenido del folleto para: Comprender la diferencia entre los planes de Medicare Encontrar un plan adecuado para usted

Más detalles

Beneficios Principales para 2013

Beneficios Principales para 2013 Beneficios Principales para 2013 Health Net Violet (PPO) Condado de San Diego, CA Cobertura médica Red de proveedores Dentro de la red Proveedores preferidos (proveedores que tienen un contrato con Health

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2012 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y cobertura de medicamentos por receta como afiliado/a de Simply Care (HMO SNP) Este manual

Más detalles

Sus beneficios y servicios de Medicare como miembro del plan EmblemHealth VIP High Option (HMO) Enero 1 diciembre 31, 2014

Sus beneficios y servicios de Medicare como miembro del plan EmblemHealth VIP High Option (HMO) Enero 1 diciembre 31, 2014 Evidencia de cobertura Sus beneficios y servicios de Medicare como miembro del plan EmblemHealth VIP High Option (HMO) Enero 1 diciembre 31, 2014 H3330_123558s 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1. de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como afiliado de AvMedicare Choice HMO del

Más detalles

Fe de Erratas para la Evidencia de Cobertura para 2018 de Health Net Ruby Select (HMO)

Fe de Erratas para la Evidencia de Cobertura para 2018 de Health Net Ruby Select (HMO) Fe de Erratas para la Evidencia de Cobertura para 2018 de Health Net Ruby Select (HMO) Noviembre de 2017 Estimado afiliado: Esta es información importante sobre los cambios en la cobertura del plan Health

Más detalles

Constancia de cobertura:

Constancia de cobertura: Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2016 Constancia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud, y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de Care N Care Health Plan (HMO)

Más detalles

Evidencia de cobertura

Evidencia de cobertura Evidencia de cobertura California Imperial, Los Angeles, Riverside (parcial), San Bernardino (parcial) y San Diego 2017 Molina Medicare Options Plus HMO SNP (800) 665-0898 7 días de la semana, de 8:00

Más detalles

Plan Year CCHP Senior Select Program (HMO SNP) Evidence of Coverage Evidencia de cobertura

Plan Year CCHP Senior Select Program (HMO SNP) Evidence of Coverage Evidencia de cobertura Plan Year 2018 CCHP Senior Select Program (HMO SNP) Evidence of Coverage Evidencia de cobertura H0571_2018_002SP File & Use 10302017 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de cobertura: Sus

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Del 1º de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Beneficios médicos de Medicare y servicios y cobertura de medicamentos recetados como miembro del plan Centers Plan for Healthy Living

Más detalles

Plan Year CCHP Senior Program (HMO) Evidence of Coverage Evidencia de cobertura

Plan Year CCHP Senior Program (HMO) Evidence of Coverage Evidencia de cobertura Plan Year 2017 CCHP Senior Program (HMO) Evidence of Coverage Evidencia de cobertura H0571_2017_001SP File & Use 02092017 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus beneficios

Más detalles

Beneficios Principales para 2013

Beneficios Principales para 2013 Beneficios Principales para 2013 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO)* Condado de Kern, CA Cobertura médica Prima mensual del plan de salud 1 $0 Deducible anual $0 Límite de desembolso anual. $3,400 Excluye

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Blue Cross

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro de Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Este

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

CONDADO EL PASO EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_18_006_EOC_AO_EP_SPA Accepted

CONDADO EL PASO EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_18_006_EOC_AO_EP_SPA Accepted 2018 CONDADO EL PASO EVIDENCIA DE COBERTURA AdvantageOptimum Plan (HMO) H5928_18_006_EOC_AO_EP_SPA Accepted Índice 1 1 de enero 31 de diciembre de 2018 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios

Más detalles

CONDADO EL PASO EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_18_006_EOC_AO_EP_SPA Accepted

CONDADO EL PASO EVIDENCIA DE COBERTURA. H5928_18_006_EOC_AO_EP_SPA Accepted 2018 CONDADO EL PASO EVIDENCIA DE COBERTURA AdvantageOptimum Plan (HMO) H5928_18_006_EOC_AO_EP_SPA Accepted Índice 1 1 de enero 31 de diciembre de 2018 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios

Más detalles

EVIDENCIA DE COBERTURA

EVIDENCIA DE COBERTURA EVIDENCIA DE COBERTURA 2018 Alignment Health Plan My Choice (HMO-POS) 006 Condados de Stanislaus y San Joaquin H3815_18094SP ACCEPTED Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2018 Evidencia de cobertura:

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica como Afiliado a

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como un miembro de Harmony - Dual Access (HMO SNP) Este

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2018

Aviso anual de cambios para 2018 Care1st Advantage Optimum Plan (HMO) ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios para 2018 En la actualidad, está inscrito como miembro de Care 1st Advantage Optimum Plan. El próximo año, se

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Coventry Summit Maximum (HMO SNP) ofrecido por Aetna Health Inc. Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como asegurado de Blue Cross Medicare Advantage Basic

Más detalles

AFFINITY MEDICARE PASSPORT

AFFINITY MEDICARE PASSPORT AFFINITY MEDICARE PASSPORT Essentials 2015 (HMO) EVIDENCIA DE COBERTURA AffinityMedicarePlan.org Índice 1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus beneficios de salud, servicios

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Blue Cross

Más detalles

La demás información y los beneficios seguirán siendo iguales a lo descrito en los documentos de 2018 y no se le exigirá que cambie de proveedor.

La demás información y los beneficios seguirán siendo iguales a lo descrito en los documentos de 2018 y no se le exigirá que cambie de proveedor. Octubre de 2017 Estimado afiliado: Le escribimos para hacerle saber que se ha actualizado la información sobre los servicios de salud mental descrita en la Evidencia de Cobertura para 2018 de Health Net.

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: 1 de enero - 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados como miembro de Orion Constellation Health (HMO) Este

Más detalles

Evidencia de Cobertura

Evidencia de Cobertura Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura Sus beneficios y servicios para la salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados como miembro del Plan Kaiser Permanente Senior

Más detalles

Condado de San Bernardino Evidencia de cobertura para 2017 SCAN Classic (HMO)

Condado de San Bernardino Evidencia de cobertura para 2017 SCAN Classic (HMO) Condado de San Bernardino Evidencia de cobertura para 2017 SCAN Classic (HMO) Y0057_SCAN_9713_2016F_SP File & Use Accepted 05/17 17C-EOC501SP Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura:

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2018

Aviso anual de cambios para 2018 Care1st Advantage Optimum Plan (HMO) ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios para 2018 En la actualidad, está inscrito como miembro de Care 1 st Advantage Optimum Plan. El próximo año,

Más detalles

Evidencia de Cobertura

Evidencia de Cobertura Evidencia de Cobertura FLORIDA Broward, Hillsborough, Miami-Dade, Palm Beach, Pinellas y Polk 2018 Molina Medicare Options Plus HMO SNP Departamento de Servicios para Miembros (866) 553-9494, TTY / TDD

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus servicios y beneficios para la salud de Medicare, y la cobertura de medicamentos con receta como asegurado del plan Healthy Heart Drug

Más detalles

Notificación Anual de Cambios para 2017

Notificación Anual de Cambios para 2017 WellCare Select (HMO SNP) ofrecido por WellCare of Florida, Inc. Notificación Anual de Cambios para 2017 Actualmente está inscrito como miembro de WellCare Select (HMO SNP). El próximo año habrá algunos

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Blue Cross

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Hope Drug Savings (HMO SNP) Este

Más detalles

Evidencia de Cobertura

Evidencia de Cobertura Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura Sus beneficios y servicios médicos y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro del plan Kaiser Permanente Senior Advantage

Más detalles