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TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN GONOCÓCICA EN ATENCIÓN PRIMARIA


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1 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN GONOCÓCICA EN ATENCIÓN PRIMARIA Basado en el documento Protocolo para el tratamiento de la infección gonocócica no complicada en atención primaria del EOXI de A Coruña. Servicio Gallego de Salud La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae (NG) o gonococo. Se manifiestan como cervicitis, uretritis, proctitis, faringitis y/o conjuntivitis. Y puede causar complicaciones tales como: enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico, bartolinitis, peritonitis o periuretritis perihepatitis en mujeres y epididimitis y orquitis en el hombre. LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS. En el hombre la presentación predominante es la uretritis aguda, manifestada por la secreción uretral y disuria. Los síntomas comienzan entre los 2 y 8 días después de la exposición. En las mujeres aumento o alteración del flujo vaginal, dolor abdominal bajo y disuria. La infección suele ser asintomática endocervical ( 50% de los casos), en la faringe y el recto. En la exploración física el hallazgo más común es la secreción mucopurulenta y eritema del meato uretral. En la mujer el examen puede ser normal, o ver secreción mucopurulenta en el cuello uterino con hiperemia y hemorragia al contacto con el endocérvix. DIAGNÓSTICO Se basa en la identificación de NG en exudado genital, rectal, faringeo u ocular. Indicaciones para realizar una prueba de diagnóstico para la infección gonocócica: Síntomas o signos de secreción uretral en los hombres Exudado vaginal con el factor de riesgo de ETS (edad <30 años, nueva pareja sexual) Cervicitis mucopurulenta. Persona diagnosticada con otras ETS Parejas sexuales con ETS o EPI Orquiepididimitis aguda un hombre <40 años. EPI aguda. Cuando se haga una detección de ETS en los adultos jóvenes (<25 años) Al examinar a personas con parejas sexuales nuevas o múltiples recientes. Conjuntivitis purulenta en un niño acabado de nacer o en adultos La madre de un niño acabado de nacer con oftalmía neonatal.

2 Pruebas diagnósticas: Ninguna ofrece una sensibilidad del 100% y la especificidad. La NG se puede detectar mediante varias técnicas: Microscopía (x1000) con tinción de Gram o con azul de metileno, para identificar diplococos dentro de leucocitos polimorfonucleares, ofrece una buena sensibilidad ( 95%) y especificidad como prueba de diagnóstico rápido en los hombres con secreción uretral sintomático. Microscopía tiene una sensibilidad baja ( 55%) en los hombres asintomáticos y la identificación de la infección endocervical ( 55%) o rectal ( 40%). El cultivo es una técnica de diagnóstico específico y bajo costo. Es útil en muestras endocervicales, uretrales, rectal, faringe y conjuntivales pero no para la orina. La cultura es esencial cuando la infección persiste después del tratamiento y la sospecha de resistencia a ella. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) muestran una alta sensibilidad (> 95%), tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Es la prueba de elección para los pacientes con infección uretral asintomática o endocervical. También es la prueba de elección para la infección rectal en homosexuales y la faringe. TRATAMIENTO Indicaciones del tratamiento: Identificación en el microscopio con tinción de Gram o diplococos azul de metileno de muestras intracelulares de la zona genital. Cultivo positiva o confirmada por TAAN para el NG. Por razones epidemiológicas: Infección confirmada en un contacto sexual reciente. Madre de un niño acabado de nacer con infección confirmada. Considerar en el tratamiento después de una agresión sexual. En caso de exudado purulento uretral en hombres o cervicitis mucopurulenta en mujeres cuando las pruebas de diagnóstico rápido no está disponible. El tratamiento debe ser administrado después de la recogida de la muestra al laboratorio. En este caso siempre se debe hacer un tratamiento combinado para Chlamydia trachomatis y NG.

3 Tratamiento infección gonocócica no complicada de la uretra, cuello del útero y el recto en adultos y adolescentes cuando se desconoce la sensibilidad antimicrobiana de la infección: Ceftriaxona, 500 mg de inyección intramuscular (IM), junto con 2 g de Azitromicina por vía oral, en una dosis única Pautas alternativas: Si Ceftriaxona no está disponible o no se puede administrar por via intramuscular o por esta vía de tratamiento es rechazada por el paciente: Cefixima, 400 mg por vía oral y 2 g de azitromicina, por vía oral, como dosis única. Si la azitromicina no está disponible o el paciente no puede tomar medicamentos por vía oral: Ceftriaxona, 500 mg por vía intramuscular en una dosis única. En los casos de: Resistencia (probadas o supuestas) a las cefalosporinas de amplio espectro, los antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporina: Azitromicina, 2 g por vía oral en una dosis única, después de determinar la sensibilidad. La coinfección por Chlamydia trachomatis y NG es común en pacientes jóvenes (<30 años) heterosexuales u homosexuales. Si el tratamiento de la infección gonocócica no incluye Azitromicina (por alergia, intolerancia, etc.) Debe administrarse 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 7 días para el tratamiento de la clamidia. Tratamiento de la infección de la faringe Ceftriaxona 500 mg IM, con 2 g de Azitromicina por vía oral como dosis única Pautas alternativas: Si la azitromicina no está disponible o el paciente no puede tomar medicamentos por vía oral: Ceftriaxona, 500 mg por vía intramuscular en una dosis única. Si antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporinas, siempre y cuando se descarte resistencia a fluoroquinolonas y azitromicina, el tratamiento alternativo es: Ciprofloxacino, 500 mg IM, dosis única u Ofloxacino, 400 mg, por vía oral, dosis única, o Azitromicina, 2 g dosis única oral.

4 El tratamiento de la infección gonocócica faringe, ano-rectal o genital en el caso de resistencia identificada a cefalosporinas de amplio espectro. Ceftriaxona, 1 g IM en una sola dosis con 2 g de Azitromicina por vía oral también en toma única Pauta en estudio Gentamicina, 240 mg IM en una sola dosis de 2 g de azitromicina por vía oral, también como dosis única. Esta guía se encuentra actualmente en estudio, pero, de acuerdo con la Directiva Europea sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la gonorrea en los adultos puede ser útil en los casos en que la infección persiste después del tratamiento con ceftriaxona. Tratamiento de la infección gonocócica durante el embarazo y la lactancia Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular en una dosis única. Pauta Alternativa (pendiente de confirmación de la seguridad) * Azitromicina, 2 g por vía oral, una dosis (previa determinación de la sensibilidad). * Aunque no se ha confirmado la seguridad de la azitromicina en el embarazo, de acuerdo con la Directiva Europea sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la gonorrea en los adultos, la experiencia clínica indica que se puede utilizar de manera segura. Debe ser utilizado bajo supervisión médica y siempre que el beneficio esperado para la madre es mayor que el posible riesgo para el feto. La azitromicina pasa a la leche por lo que no se recomienda durante la lactancia. Las fluoroquinolonas y tetraciclinas no se recomiendan en mujeres embarazadas o en lactancia. INFORMACIÓN AL PACIENTE Los pacientes y sus parejas deben evitar el contacto sexual durante 7 días después del tratamiento, siempre que se resuelva el cuadro clínico. Debe informar al paciente y su contacto sexual sobre la infección, su mecanismo de transmisión, la prevención y sus complicaciones. El seguimiento y la gestión de los contactos pareja(s) sexual: Debe contactar contacto con la pareja(s) sexual del caso y ofrecer una prueba de diagnóstico junto con el tratamiento y el asesoramiento sobre la infección por clamidia y gonococo. Todos los casos de parejas sexuales en los 60 días anteriores al inicio de los síntomas deben ser estudiados y tratados. Si el último contacto sexual fue de 60 días antes del tratamiento debido última pareja sexual.

5 BIBLIOGRAFIA Documentos Bignell C, Unemo M European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults [Internet]. UK: International Union against Sexually Transmitted Infections. [citado 11 Mar 2014]. Disponible en: British Association of Sexual Health and HIV. United Kingdom National Guideline for Gonorrhoea Testing [Internet]. UK: British Association of Sexual Health and HIV. [citado 11 Mar 2014]. Disponible en: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 18a edición, México DF: McGraw-Hill Interamericana; Aznar Martín J, Blanco Galán MA, Lepe Jiménez JA, Otero Guerra L, Vázquez Valdés F. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales. [Internet]. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. [citado 11 Mar 2014]. Dispoñible en /seimc-procedimientomicrobiologia24.pdf.

6 INFECCIÓN GONOCÓCICA NO COMPLICADA DE LA URETRA, CERVIX Y RECTO EN ADULTOS Y ADOLESCENTES (Con sensibilidad antimicrobiana desconocida). COINFECCIÓN NG- CLAMYDIA TRACOMATIS Documentos TABLA RESUMEN DEL TRATAMIENTO SITUACIÓN TRATAMIENTO PAUTAS ALTERNATIVAS Si Ceftriaxona no está disponible o no se puede administrar por via intramuscular o por esta vía de tratamiento es rechazada por el paciente: Cefixima, 400 mg por vía oral y 2 g de azitromicina, por vía Ceftriaxona, 500 mg de oral, como dosis única. inyección intramuscular Si la azitromicina no está + disponible o el paciente no 2 g de Azitromicina por vía puede tomar medicamentos oral, en una dosis única. por vía oral: Ceftriaxona, 500 mg por vía intramuscular en una dosis única. En los casos de: Resistencia (probadas o supuestas) a las cefalosporinas de amplio espectro, los antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporina: Azitromicina, 2 g por vía oral en una dosis única, después de determinar la sensibilidad. Si el tratamiento de la infección gonocócica no incluye azitromicina (para la alergia, intolerancia, etc.) Debe administrarse 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 7 días para el tratamiento de la clamidia INFECCIÓN FARINGEA Ceftriaxona 500 mg IM, con 2 g de Azitromicina por vía oral como dosis única Si la azitromicina no está disponible o el paciente no puede tomar medicamentos por vía oral: Ceftriaxona, 500 mg por vía intramuscular en una dosis única. Si antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporinas, siempre y cuando se descarte resistencia a fluoroquinolonas y azitromicina, el tratamiento alternativo es: Ciprofloxacino, 500 mg IM, dosis única u Ofloxacino, 400 mg, por vía oral, dosis única, o Azitromicina, 2 g dosis única oral.

7 INFECCIÓN GONOCÓCICA FARINGE, ANO-RECTAL O GENITAL EN EL CASO DE RESISTENCIA IDENTIFICADA A CEFALOSPORINAS DE AMPLIO ESPECTRO INFECCIÓN GONOCÓCICA DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Documentos Ceftriaxona, 1 g IM en una sola dosis con 2 g de Azitromicina por vía oral también en toma única Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular en una dosis única Pauta en estudio Gentamicina, 240 mg IM en una sola dosis de 2 g de azitromicina por vía oral, también como dosis única. Esta guía se encuentra actualmente en estudio, pero, de acuerdo con la Directiva Europea sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la gonorrea en los adultos puede ser útil en los casos en que la infección persiste después del tratamiento con ceftriaxona. Azitromicina, 2 g por vía oral, una dosis (previa determinación de la sensibilidad). Aunque no se ha confirmado la seguridad de la azitromicina en el embarazo, de acuerdo con la Directiva Europea sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la gonorrea en los adultos, la experiencia clínica indica que se puede utilizar de manera segura. Debe ser utilizado bajo supervisión médica y siempre que el beneficio esperado para la madre es mayor que el posible riesgo para el feto. La Azitromicina pasa a la leche por lo que no se recomienda durante la lactancia. Las fluoroquinolonas y tetraciclinas no se recomiendan en mujeres embarazadas o en lactancia.

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