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EPIDEMIOLOGÍA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) ITS : NORMAS MINSAL ITS : CONCEPTOS GENERALES


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1 ITS : NORMAS MINSAL XXI CURSO PROBLEMAS FRECUENTES EN LA MEDICINA AMBULATORIA DEL ADULTO 2011 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) DR WALTER GUBELIN H. PROFESOR DE DERMATOLOGÍA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES ITS : CONCEPTOS GENERALES - ETS / ITS infecciones y/o enfermedades transmisibles que se caracterizan por que su principal modalidad de transmisión es la vía sexual. Agentes ITS: Bacterias: Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,... Virus: Herpes simple 1 y 2, CMV, VPH, poxvirus, VIH, VHB, VHC Protozoos: Trichomona vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia. Hongos: Cándida albicans, Trichosporon beigelii Ectoparásitos: Phthirus pubis, Sarcoptes scabiei EPIDEMIOLOGÍA ELEMENTOS COMUNES ITS 1. Mec. Transmisión: contacto sexual 2. Agente ITS: reservorio exclusivo humano, no se transmites por vectores, no dejan inmunidad, transversales (> dg.: ESCB ) 3. Edad sexual activa promiscuidad / estigmatización 4. Tto : a) etiológico b) sindromático Con Dg. y tto 5. iceberg Con Dg. y sin tto Sin Dg. (asintomáticos ) 1

2 SÍFILIS Agente etiológico Treponema pallidum Sífilis precoz: < 1 año desde el contagio Primaria Secundaria Latente precoz Sífilis tardía: > 1 año desde el contagio Latente tardía Terciaria Neurosífilis Sífilis congénita Relación sexual SÍFILIS PRIMARIA Treponema pallidum Erosión mucosa o piel de genitales 3-4 semanas Chancro sifilítico + adenitis regional (complejo 1ario) SÍFILIS PRIMARIA Chancro: erosión (úlcera) bordes y fondo indurado con secreción serosa en superficie. Mm 2-3 cm Mas frecuente único (múltiple) Surco balano-prepucial, glande Vulva, cuello útero, ano, boca Asintomático Desaparece 4-6 semanas Permanece adenopatía 2

3 3

4 SÍFILIS SECUNDARIA - Desaparecido el chancro o a las pocas semanas Evolución clínica de la Sífilis sin tratamiento Con síntomas SÍFILIS SECUNDARIA - Manifestaciones sistémicas: estado gripal + artralgias + febrículas + adenopatías - Manifestaciones cutáneas diversas en períodos 2-4 semanas imitan enfermedades (SIFÍLIDES) Escamosas Papulosas Eritematosas Pustulosas. -Asintomáticas Sin síntomas - Sífilis 2 ria La gran simuladora 4

5 SÍFILIS SECUNDARIA Habitualmente el 1ro en aparecer : exantema generalizado de pápulas rosadas roseóla sifilítica SÍFILIS SECUNDARIA Característica Pápulas y placas descamativas en palmas y plantas simétricas Condilomas planos Lesiones erosivas 5

6 6

7 SÍFILIS LATENTE PRECOZ DIAGNÓSTICO SÍFILIS Período asintomático durante 1 año de sífilis no tratada Sin manifestaciones clínicas Serología (+) Interrupción por recidiva de lesiones secundarias sintomático - Ultramiscopía de campo oscuro - Exámenes no treponémicos ( más útiles ): - VDRL Cuantitativo (Ac séricos Ag. No específicos de T.p.) Diagnóstico, evolución y respuesta a tto Es positivo en: chancro > 10 d. de evolución sífilis secundaria y terciaria Falsos (+) títulos bajos (error técnico ) agudos (<6 m) virosis, embarazo crónicos (>6 m) mesenquimopatías, enf. autoinmunes, neoplasias. DIAGNÓSTICO SÍFILIS VDRL Falsos (-) fenómeno prozona, muestra con exceso de Ag sin dilución adecuada antes de procesarla Confirma enfermedad: > 1/8 (ha titulos < confirmar con serología específica) Sífilis secundaria títulos > 1/32 Con tto adecuado disminución progresiva titulos RPR Cuantificable pero no se corresponde con VDRL DIAGNÓSTICO SÍFILIS Exámenes treponémicos Detectan Ag específicos de treponema: FTA-ABS MHA-TP Confirmatorios Cualitativos (+) (-) Permanecen siempre (+) 7

8 TRATAMIENTO SÍFILIS Uretritis gonocócica S. PRECOZ: PNC benzatina 2.4 mill UI IM 1 vez por semana x 2 veces Alérgicos: Tetraciclina 500 mg /6 hr, Doxiciclina 100 mg/12 hr x 15 d S. TARDÍA: PNC benzatina 1 vez por semana x 3 semanas Alérgicos: Tetraciclina o Doxiciclina x 30 d Neurosífilis: PNC sódica mill/d por d Embarazada alérgica a PNC: Eritromicina 2g/d por 15 o 30 d. 8

9 GONORREA URETRITIS NO GONOCÓCICA TRATAMIENTO: (NORMAS MINSAL 2008) Ceftriaxona 250 mg. I.M. Dosis única Ofloxacino (400 MG) O Levofloxacino (250 MG) D.U. Cefixima 400 mg ora. Dosis única TRATAMIENTO RECOMENDADO Ceftriaxona 250 mg. I.M. Dosis única Cefixima 400 mg ora. Dosis única Cefpodoximo 400 mg oral. Dosis única Azitromicina 2 g. Oral Dosis única Nota: SIEMPRE ASOCIAR TRATAMIENTO PARA CHLAMYDIAS CUANDO SE UTILICEN CEFALOSPORINAS 9

10 URETRITIS NO GONOCÓCICA Tratamiento: Azitromicina 1 g VO (1 dosis) Doxiciclina 200 mg/día x 7 días Tetraciclina 2 gr./día x 7 días Algunas evolucionan a cuadro crónico persistente o recurrente 10

11 URETRITIS POST GONOCÓCICA CONDILOMAS ACUMINADOS ETS mas frecuente Lesiones vegetantes, verrucosas Genital, perigenital, anal, perinanal Crecimiento progresivo Genotipos más frecuentes 6 y 11 Genotipos oncogénicos: 16, 18, 31, 33, 35, 45 Ca Cervicouterino, anal, pene. Niños: Anal y perianal Descartar abuso sexual Verrugas vulgares en manos de pacientes y cuidadores CONDILOMAS ACUMINADOS CONDILOMAS ACUMINADOS 11

12 CONDILOMAS ACUMINADOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pápulas perladas del pene CONDILOMAS ACUMINADOS Tratamiento : Complejo. Se asume que hay una mayor área comprometida, tto prolongado y recidivas frecuentes, Tópicos: Podofilina, Podofilotoxina, Ac. Tricloroacético Cantaridina Quirúrgico: Nitrógeno líquido, electrocoagulación, láser CO2 Inmunomodulador tópico: Imiquimod Vacunas HERPES GENITAL -Más frecuentemente producida por Virus Herpes II Lo que se ve habitualmente son las recurrencias: Prodromo con dolor, prurito, ardor, parestesia Vesículas agrupadas sobre fondo eritematoso 12

13 PATOGENIA DE LA INFECCION POR VIRUS HERPES HERPES GENITAL-RECURRENCIAS -CAUSAS DE RECIDIVAS : Estrés, trauma local, exposición solar, fiebre, períodos menstruales, inmunodepresión. - Nota : Recidivas asintomáticas con excreción viral HERPES GENITAL-RECURRENCIAS HERPES GENITAL Y PARAGENITAL 13

14 DIAGNÓSTICO HERPES GENITAL: TEST DE TZANCK HERPES GENITAL Tratamiento, medidas generales : - Controlar factores gatillantes - Manejar dolor - Mejorar estado inmunitario Tratamiento medicamentoso Recurrencias: Aciclovir 400 mg cada 8 hrs por 5 días Valaciclovir 500 mg cada 12 hrs por 5 días Uso tópico poco efectivo - Otras alternativas de Tto: : supresivo, profiláctico, abortivo MANEJO SINDRÓMICO DE ETS NO-VIH Agrupar ETS por síntomas o sindromes más relevantes: a) secreción uretral b)úlcera genital c) vulvovaginitis y cervicitis d) lesiones vegetantes Se hace tto: s/ establecer dg etiológico específico OTRAS ETS MENOS FRECUENTES Consideraciones especiales Ideal: - Tto inmediato Seguir/cortar cadena epidemiológica - Tto en 1 dosis, en presencia de personal de salud - Descartar otras ITS - Situación especial : Inmunosuprimidos p 14

15 HERPES GENITAL Inmunodeprimidos: Lesiones crónicas Ulceras profundas y dolorosas Eliminación genital asintomática del virus sin lesiones Dg clínico Tinción Tzanck Inmunofluorescencia directa PCR Cultivo viral MANEJO SINDRÓMICO DE ETS NO-VIH Secreción uretral tto incluya gonococo y no gonococo Úlcera genital tto para sífilis y herpes sin considerar chancro blando Vulvovaginitis y cervicitis Vegetaciones tto para sífilis y condilomas acuminados PIP INFECCIONES EN ORL : HERPES SIMPLE HERPES ORO FACIAL / TRATAMIENTO ACICLOVIR V/S VALACICLOVIR NIVELES PLASMATICOS 15

16 PROGRESION DE LA SIFILIS SIFILIS CLINICA RECIENTE SIFILIS CLINICA TARDIA CONTAGIO I N C U B A C I O N SIFILIS PRIMARI A PRIMERA LATENCIA S. S E C U N D. L A T E N C A S. S E C U N D L A T E N C A SIFILIS RECIENTE S. S E C U N D LATENCIA PRECOZ LATENCIA TARDIA 1 AÑOS 2 A 30 AÑOS SIFILIS TARDIA SIFILIS TERCIARIA 16

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